木下 望

＜文献概要＞目的:難治性緑内障に対する経毛様体扁平部アーメド緑内障バルブの手術成績を検討した。対象と方法:対象は2016年11月〜2019年11月の3年間で当院においてアーメド緑内障バルブ(AGV)の手術を受けた緑内障患者50例60眼(男性38眼,女性22眼)。平均年齢は63.6±12.9歳(29〜89歳)。緑内障病型は続発緑内障30眼,血管新生緑内障21眼,原発開放隅角緑内障9眼であった。インプラントチューブは全例で毛様体扁平部から硝子体腔内へ挿入した。結果:平均眼圧は術前34.2±13.3mmHgから術後1ヵ月17.3±7.1mmHg,3ヵ月15.0±5.3mmHg,6ヵ月14.6±5.9mmHg,12ヵ月15.3±4.9mmHgといずれの期間でも有意に下降した(p<0.0001)。26眼(43.3%)で合併症が出現し,その内訳は硝子体出血16眼(26.7%),脈絡膜剥離10眼(16.7%),前房出血5眼(8.3%),低眼圧黄斑症,網膜剥離,脈絡膜下出血,プレート露出,術後眼内炎はそれぞれ1眼(1.7%)であった。追加手術を要したのは5眼で,前房洗浄術2眼,硝子体手術1眼,脈絡膜下出血排液1眼,プレート摘出術1眼,眼球内容除去術1眼(重複症例あり)であった。結論:AGVは手術後1年間にわたり眼圧を有意に下降させ,難治性緑内障において有用な手術であるが,術後合併症に注意する必要がある。

Purpose To examine clinical outcomes of the pars plana Ahmed glaucoma valve implantation for refractory glaucoma. Cases and Method Medical records were reviewed retrospectively for 60 eyes of 50 patients(63.6 ± 12.9 years of age) who had received the Ahmed glaucoma valve for refractory glaucoma from November 2016 to November 2019. As for the type of glaucoma, there were 30 cases of secondary glaucoma, 21 cases of neovascular glaucoma, and 9 cases of primary open angle glaucoma. Implant tubes were inserted into the vitreous cavity in all cases. Results ' Intraocular pressure (lOP) significantly reduced from 34.2 ± 13-3 mmHg before surgery to 17.3 ± 7.1 mmHg in 1 month, 15.0 ± 5.3 mmHg in 3 months, 14.6 ±5.9 mmHg in 6 months and 15.3 ± 4.9 mmHg in 12 months after surgery (p&lt 0.000l) . Postoperative complications were vitreous hemorrhages (16 eyes), choroidal detachments (10 eyes), hyphema (5 eyes) and hypotonic maculopathy, retinal detachment, subchoroidal hemorrhage, exposure of the plate, and endophthalmitis (l eye). The treatment was reoperation in five eyes, anterior chamber irrigation in two eyes, vitrectomy in one eye, choroidal tapping in one eye, removal of the plate in one eye, and evisceration in one eye. Conclusion " Ahmed glaucoma valve implantation was effective for refractory glaucoma by providing significant reduction of postoperative IOP continuously for 1 year, but clinicians need to be careful of complications after surgery.

緒言:整形外科手術施行後の患者がPurtscher様網膜症に血管新生緑内障を合併し、手術に至った1例を報告する。症例:74歳、男性。当院整形外科にて両側大腿骨頭壊死に対して両側人工股関節置換術を施行された。手術後18日目に右眼の視力低下を訴え、当科を受診となった。初診時の矯正視力は右眼(0.02)、左眼(1.2)。両眼底に軟性白斑を認めた。病歴と所見より、Purtscher様網膜症と診断した。初診時より2日後に右眼眼圧上昇、隅角出血、蛍光造影検査時に前房内へのフルオレセイン漏出もみられ、血管新生緑内障と診断した。右内頸動脈の高度狭窄と右後頭葉梗塞が確認されたため、眼虚血が強く緊急性が高いと判断し、硝子体手術併用アーメド緑内障インプラントおよび術中に網膜光凝固を施行した。術後の眼圧は安定し、現在は矯正視力0.3まで改善している。結論:Purtscher様網膜症からも虚血の程度によっては早期に血管新生緑内障に至る場合もあり、経過観察は慎重に行うべきと考える。(著者抄録)

目的:強膜バックリング手術施行後に眼窩先端症候群を呈し、のちにANCA関連血管炎による肥厚性硬膜炎と診断された症例を経験したので報告する。症例:78歳、男性。左眼下鼻側裂孔原性網膜剥離に対し、強膜バックリングを施行。退院後再診日、左眼矯正0.01と高度の視力低下に加え左眼の視野欠損、動眼・外転・滑車神経麻痺を認めた。左眼の眼窩先端症候群を疑い、ステロイド内服を開始したところ、視力と眼球運動制限の著明な改善と炎症反応低下を認め、治療開始4ヵ月後には患眼の矯正視力は1.2まで回復した。その後、発症4ヵ月後頃から嘔気・頭痛症状に加え、右眼の外転神経麻痺を認めた。頭部造影MRIを施行したところ硬膜の著明な肥厚を認めた。髄液圧は正常であったため低髄液圧症候群は否定的であり、ANCA関連血管炎を背景とした肥厚性硬膜炎の診断に至った。結論:原因がはっきりしない眼窩先端症候群では、肥厚性硬膜炎の可能性を考え頭部造影MRIの撮像が必須である。(著者抄録)

児童の近視進行の主原因は眼軸長の伸展であり、強度近視になると将来、近視性黄斑症、網膜剥離、緑内障の発症リスクが高まる。我々は、近視進行抑制効果が近年注目されているオルソケラトロジー（OK）と0.01%アトロピン点眼液の併用治療の有効性を調査する前向き臨床研究を実施した。8～12才、等価球面屈折値−1.00～−6.00Dの80例をOK・0.01%アトロピン点眼併用群（併用群）とOK単独群（単独群）に無作為に割り付け、合計73例（併用群38例，単独群35例）が2年間の検査を完了した。2年間の眼軸長増加量は、併用群（0.29 ± 0.20 mm）の方が単独群（0.40 ± 0.23 mm）よりも有意に小さく（P = 0.03）、併用治療はOK単独に比べ眼軸伸長を28%抑制した。−1.00～−3.00Dの対象ではOK単独の抑制効果が弱く併用治療はより効果的であったが（P = 0.005）、−3.01～−6.00Dの対象ではOK単独の抑制効果が強く同等であった（P = 0.74）。併用治療は，特に弱度近視の児童において、近視進行抑制の最も効果的な選択肢になり得る。

We evaluated the effect of an aldose reductase inhibitor, fidarestat, on diabetic retinopathy (DR) and cataract in spontaneously diabetic Torii (SDT) rats. Four rat groups were included: untreated, low- and high-dose (8 and 32 mg/kg/day) fidarestat-treated SDT rats, and nondiabetic control Sprague-Dawley rats. DR and cataract were evaluated and retinal and lens sorbitol, reduced glutathione (GSH), ocular fluid vascular endothelial growth factor (VEGF), and urinary 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine (8-OHdG) was measured. The incidence rates of DR and cataract were significantly lower in the low- and high-dose fidarestat groups vs the untreated group (p&lt 0.001/p&lt 0.001). Retinal and lens sorbitol levels were lower in the control (1.1±0.1/3.1±0.2 nmol/mg protein) (p&lt 0.05/p&lt 0.01) and low- (2.7±1.1/30.0±3.3 nmol/mg protein) (p&lt 0.01/p&lt 0.01) and high-dose groups (0.7±0.2/5.9±0.6 nmol/mg protein) (p&lt 0.001/p&lt 0.001) vs the untreated group (23.2±4.7/123.9±29.6 nmol/mg protein). Retinal and lens GSH levels were higher in the nondiabetic control (52.2±5.8/29.0±2.7 μmol/mg protein) (p&lt 0.01/p&lt 0.001) and the low- (46.8±8.2/24.7±2.8 μmol/mg protein) (not significant (NS)/p&lt 0.001) and high-dose groups (63.3±14.6/26.9±3.6 umol/mg protein) (p&lt 0.05/p&lt 0.001) vs the untreated group (30.3±2.0/1.6±0.4 μmol/mg protein). VEGF levels were lower in the nondiabetic control (40.4±10.0 pg/ml) (p&lt 0.01) and low- (65.3±4.5 pg/ml) (p&lt 0.05) and high-dose groups (47.7±10 pg/ml) (p&lt 0.001) vs the untreated group (324.7±76.4 pg/ml). 8-OHdG levels were lower in the nondiabetic control (0.73±0.11 ng/mg creatinine) (p&lt 0.01) and low-(4.57±0.42 ng/mg creatinine) (NS) and high-dose groups (3.58±0.70 ng/mg creatinine) (NS) vs the untreated group (6.04±1.28 ng/ml). Fidarestat inhibited activation of the polyol pathway, reduced oxidative stress and VEGF, and prevented DR and cataract in SDT rats. © Kakehashi et al.

Advanced glycation end products (AGEs) play important roles in the development of ocular complications in diabetes mellitus. Spontaneously Diabetic Torii (SDT) rats have marked hyperglycemia and severe ocular complications. We evaluated the effect of anti-AGE agents, aminoguanidine and pyridoxamine, and an antioxidant, probucol, on the development of diabetic retinopathy (DR) and cataract in SDT rats. Experiment 1 included five SDT rats treated with aminoguanidine, four SDT rats treated with probucol, and four untreated control SDT rats. After age 55 weeks, we evaluated DR by fluorescein angiomicroscopy and pathological study and cataract by biomicroscopy. Experiment 2 included six SDT rats treated with pyridoxamine, and six SDT rats and 10 non-diabetic normal Sprague-Dawley (SD) rats not treated with pyridoxamine. Retinopathy and cataract were evaluated as in experiment 1. Urinary pentosidine and Maillard reaction product X (MRX) levels were measured for 40 weeks in each group. Experiment 1: Mature cataracts and DR developed in all untreated SDT rats aminoguanidine prevented cataracts and DR (p&lt 0.05, vs untreated SDT rats). Probucol had no effect. Experiment 2: Mature cataracts developed in all untreated SDT rats (p&lt 0.001 vs normal SD rats [0/10]) and DR developed in 67% (p&lt 0.01, vs normal SD rats [0/10, 0%]). Pyridoxamine did not prevent cataracts (6/6, 100%) or DR (4/6, 37%) (nonsignificant vs untreated SDT rats) in SDT rats. Urinary pentosidine levels were higher in untreated (0.12±0.07 μg/mg-Cre) and pyridoxamine-treated (0.12±0.05 μg/mg-Cre) SDT rats than normal SD rats (0.069±0.019 μg/mg-Cre), but not significantly so. Urinary MRX levels were significantly (p&lt 0.01) lower in normal SD rats (17.5±9.6 μg/mg-Cre) compared with untreated SDT rats (163.0±107.0 μg/mg-Cre) pyridoxamine had no effect (149.0±66.5 μg/mg-Cre) (nonsignificant vs untreated SDT rats). Aminoguanidine but not pyridoxamine and probucol prevents DR and cataracts in SDT rats. © Toyoda et al.

Background/Aims: The Spontaneously Diabetic Torii (SDT) rat develops advanced diabetic retinopathy (DR). The aim of this study was to identify advanced glycation end products (AGEs) related to vascular endothelial growth factor (VEGF) expression, a cause of DR in SDT rats. Methods: One eye was obtained from six SDT rats (blood glucose, &gt 250 mg/dl) and 10 nondiabetic normal Sprague-Dawley (SD) rats and prepared for immunohistochemical study of VEGF and AGEs (pyrraline, pentosidine, carboxy methyl lysine [CML]). Immunostaining was described as minimal, moderate, and severe. Results: In diabetic rats, for CML, five eyes had severe and one moderate immunostaining. For pyrraline, one eye had moderate and five eyes minimal immunostaining. For pentosidine, one eye had moderate and five eyes minimal immunostaining. For VEGF, three eyes each had moderate and severe immunostaining. In nondiabetic rats, for CML one eye had minimal, seven had moderate, and two had severe immunostaining. For pyrraline, four eyes had moderate and six eyes minimal immunostaining. For pentosidine, 10 eyes had minimal immunostaining. For VEGF, one eye had moderate and nine had minimal immunostaining. The prevalence rates of CML and VEGF were significantly (P&lt 0.05, P&lt 0.001, respectively) greater in diabetic than in nondiabetic rats. The prevalence rates of pyrraline and pentosidine were not significantly (P=0.35, P=0.38) different between diabetic and nondiabetic rats. Conclusion: CML coexists with VEGF and may be involved in the pathogenesis of severe ocular complications in SDT rats. © Toyoda et al. .

1. 研究目的 網膜の循環障害を起こす疾患は、主幹動静脈での閉塞と毛細血管での閉塞の二つに大きく分けられる。本論文では、毛細血管での閉塞、すなわち、網膜微小循環障害に起因する網膜症を研究対象とした。 糖尿病網膜症の初期の病態として、網膜における白血球の停留が起こりその結果、網膜毛細血管の灌流障害と血液網膜関門破綻を引き起こすと考えられている。経口血糖降下剤であるグリクラジドが高濃度ブドウ糖下で白血球の培養血管内皮細胞への接着を抑制することが報告され、網膜における白血球の停留を抑制する可能性が示唆された。本論文前半では、糖尿病ラット網膜における白血球停留の亢進を再確認するとともに、グリクラジドの網膜における白血球停留に対する抑制作用をin vivoで定量的に評価した。 また経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流療法を施行された急性心筋梗塞（AMI）後、血栓などによる網膜動静脈の血管閉塞なしに、網膜に綿花様白斑が多発する症例を経験した。これまでにAMIに対するPCI後の網膜動脈塞栓の症例報告はあるが、その合併なしにAMIにより綿花様白斑が出現することは一般に知られていない。本論文後半では、この未知のAMIとPCIに関連する網膜症を確立するために、新規発症AMI患者に眼底検査、蛍光眼底造影検査、血液検査を施行し、その発症率、時間経過および危険因子につき前向きに検討した。 2. 糖尿病ラット網膜における白血球停留の亢進に対するグリクラジドの抑制効果 (1)研究方法： ストレプトゾトシン（STZ）誘発糖尿病ラットを無治療糖尿病群（n=8）、グリクラジド投与糖尿病群（n=8；150mg/kg/日×3週間）、グリベンクラミド投与糖尿病群（n=8；8.6mg/kg/日×3週間）の3群に分け、非糖尿病ラットをコントロール群（n=8）とした。糖尿病発症3週間後、経静脈的に投与したアクリジンオレンジにより生体内で白血球を染色し、走査レーザー検眼鏡を用いて網膜内に存在する白血球を観察した（Acridine Orange Leukocyte Fluorography）。視神経乳頭を中心に半径3乳頭径内の網膜に停留した白血球数を算定した。 (2)研究成績： 無治療糖尿病群、グリクラジド投与糖尿病群、グリベンクラミド投与糖尿病群のSTZ注射48時間後と3週間後の血糖値は、コントロール群に比較して有意に高く、コントロール群以外の3群間には血糖値に有意差はなかった。無治療糖尿病群（36.9±5.1個）では、コントロール群（21.9±2.9個）と比較して網膜に停留した白血球数が有意に増加した(p=0.0007)。グリクラジド投与糖尿病群（23.5±4.0個）では、無治療糖尿病群と比較して停留した白血球数が有意に減少した（p=0.0008）。一方、グリベンクラミド投与糖尿病群（37.8±5.8個）では、無治療糖尿病群と比較して停留した白血球数に有意差はなかった（p=0.7923）。 (3)考察： グリクラジドが実験的糖尿病ラットの網膜における白血球の停留を血糖値に関わらず抑制することが明らかになった。このことは、グリクラジドが血糖降下作用以外に糖尿病初期にみられる網膜内の白血球停留を抑制する作用を有し、糖尿病網膜症の発症、進展を予防する可能性を示唆する。 3. 急性心筋梗塞の再灌流療法後に出現する網膜症の検討 (1)研究方法： AMI発症24時間以内にPCIを施行された連続30症例（男23例、女7例、年齢39～85才、平均59才）に対して、PCI施行後3日以内、2週間後、1ヵ月後、2ヵ月後、3ヵ月後に、コントロールとして安定狭心症でPCIを受けた連続10症例（男8例、女2例、年齢57～75才、平均69才）に対して、PCI施行後3日以内と1ヶ月後に眼科的検査（視力検査および眼底検査）を施行した。網膜微小循環の変化を評価するためにフルオレセイン蛍光眼底造影検査を網膜症の出現した3症例に施行した。網膜症出現群、網膜症非出現群間で、臨床的背景因子、血液検査データを比較し危険因子について検討した。 (2)研究成績： 検査の開始時にすでに既知の網膜症が認められた症例は除外した。AMI群ではPCI施行後3ヶ月の期間中、30例中17例（57%）に綿花様白斑が出現し、その17例中7例（41%）は表層性出血も併発した。17例中12例（71%）は両側性に網膜症を認めた。網膜症を認めた17例中4例（24%）でPCIを受けた後、霧視や変視の自覚を訴えたが、全例で視力低下は認めなかった。3症例に施行したフルオレセイン蛍光眼底造影検査では、網膜動静脈の閉塞はなく綿花様白斑の部位に一致して網膜毛細血管の無灌流野を認めた。安定狭心症群では、PCI施行後3日以内、1ヶ月後ともに網膜症はみられなかった。AMI群で出現した網膜変化は、特別な治療なしに比較的短期間のうちに消退する傾向があった。しかし、網膜症が出現した17例中6例は3ヶ月以上網膜症が遷延し、そのうち5例は糖尿病を有していた。網膜症出現群の59％は糖尿病を有していたが、網膜症非出現群では糖尿病合併は23％であった（ｐ=0.0542）。 (3)考察： 綿花様白斑を主所見するAMIとPCIに関連する新しい網膜症の病態が明らかになった。この網膜症の原因として、心臓の虚血再灌流障害よる激しい炎症反応が遠隔臓器である眼球にも影響を及ぼし、網膜微小循環障害を引き起こした可能性があると考えられる。糖尿病患者ではこの網膜症が出現しやすく遷延する傾向があり、注意深い経過観察が必要である。 4. 結論 網膜微小循環障害に起因する網膜症を対象とした動物実験研究と臨床研究について報告した。動物実験研究では、グリクラジドが実験的糖尿病ラットの網膜における白血球停留の亢進を血糖値に関わらず抑制することをin vivoで初めて明確に示した。また臨床研究では、AMIに対するPCIによる再灌流療法後に出現する新しい疾患概念の網膜症を発見した。 今後、糖尿病網膜症や今回発見した心筋梗塞再灌流後の網膜症などの網膜微小循環障害に起因する網膜症の発症機序解明および治療薬についてさらに研究を進める予定である。

Purpose: To study the relation between posterior vitreous detachment (PVD) and progression of diabetic retinopathy (DR), based on our observation that proliferative DR is rare in patients with complete PVD. Methods: The medical records of 403 patients with diabetes were reviewed for the relation between progressive DR and the status of PVD and HbA1c over 3 years. PVD was classified into none, complete PVD with collapse, complete PVD without collapse, partial PVD with a thickened posterior vitreous cortex, and partial PVD without a thickened posterior vitreous cortex. DR was classified into none, simple, preproliferative, or proliferative. When it became more extensive or when laser treatment or vitreous surgery was performed, the DR was considered progressive. Results: Progression of DR over 3 years occurred in 128/292 (43.8%) eyes with no PVD, 0/14 (0%) eyes with complete PVD with collapse, 2/8 (25%) eyes with complete PVD without collapse, 15/15 (100%) eyes with partial PVD with a thickened posterior vitreous cortex, and 19/74 (25.7%) eyes with partial PVD without a thickened posterior vitreous cortex. Progression of DR occurred significantly more frequently in eyes with partial PVD with a thickened posterior vitreous cortex compared to eyes with complete PVD with collapse (p &lt 0.0001). HbA1c, did not differ significantly between these two groups (6.9 ± 0.9% and 7.5 ± 0.9%, respectively p = 0.14), although HbA1c was significantly higher (p = 0.04) in patients with progressive DR (78 ± 1.8%) than in patients without progressive DR (7.5 ± 1.5%). Conclusion: Complete PVD is a strong negative risk factor for DR. The PVD status in patients with diabetes should be evaluated. © Springer 2006.

網膜症発症,進行のメカニズムに沿った薬剤の開発のために,ATP-K+チャネル開口とNO供与により心血管保護作用を示し,心筋梗塞後の虚血再灌流障害の治療に用いられているニコランジルに注目した.このニコランジルの血管保護作用が糖尿病初期の網膜微小循環に改善効果を示すか,STZ誘発糖尿病モデルラットを用いてretinal leukostasisに対するニコランジルの作用を検討した.ニコランジル治療群では,未治療群に比べ網膜微小循環で有意にretinal leukostasisが抑制された.ニコランジルは初期糖尿病網膜症の治療に有効である可能性が示唆された

Objective: We examined the effects of nicorandil on streptozotocin (STZ)-induced islet β-cell damage both in vivo and in vitro. Methods: STZ-induced diabetic Brown Norway rats were separated to 4 groups, and fed with control chow from day 2 (STZ-DM) or nicorandil-containing chow from day 2 (DM-N48), 3 (DM-N72), and 4 (DM-N96) to day 30. Body weight, blood glucose, and serum irtsulin were measured every week. For in vitro assay, neonatal rat pancreatic cells were treated with STZ in the presence of nicorandil and the insulin secretion from islet cells were assayed. We also observed the effect of nicorandil on the amount of reactive oxygen species (ROS) in RINm5F cells. Results: Body weight loss and blood glucose levels of DM-N48 was significantly lower than those of STZ-DM. Immunohistochemical staining of insulin showed preservation of insulin secreting islet β-cells in DM-N48. Nicorandil also dose-dependently recovered the insulin release from neonatal rat islet cells treated with STZ in in vitro experiments. Nicorandil inhibited the amount of reactive oxygen species (ROS) in RINm5F cells. Conclusions: These results suggested that nicorandil improves diabetes and rat islet β-cell damage induced by STZ in vivo and in vitro. Nicorandil protects islet β-cells at least partly via a radical scavenging effect.

Objectives. The severe inflammatory reaction caused by acute myocardial infarction and reperfusion affects both the heart and other remote organs. The occurrence of retinopathy was evaluated in patients with acute myocardial infarction who underwent reperfusion therapy. Methods. We investigated 29 patients with first acute myocardial infarction who underwent successful reperfusion therapy within 24 hr of the onset. Ophthalmic examinations including visual acuity test and ocular fundoscopy were performed within 3 days, 2 weeks, and then monthly up to 3 months after the onset of acute myocardial infarction. Plasma levels of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein were measured on admission. Results. Soft exudates around the optic disc appeared in 17 (58.6%) of the 29 patients, among whom 5 also developed superficial hemorrhages (17.2%). The retinopathy became most remarkable between 1 to 2 months after the onset of acute myocardial infarction and then faded away without any specific treatment. None of the patients had impairment of visual acuity, although 4 of the 17 patients with retinopathy complained of either blurred vision or metamorphopsia. Hypertension and/or diabetes mellitus tended to be more common in the retinopathy group than in the non-retinopathy group(59% vs 33%, p = 0.096). Plasma ICAM-1 levels were significantly higher than in the non-retinopathy group than in the retinopathy group (p = 0.017). There was no significant difference in plasma levels of interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein between the two groups. Conclusions. Retinopathy may occur after reperfusion for acute myocardial infarction. The dominant manifestation is transient soft exudates reflecting spotty retinal ischemia, probably due to microvascular obstruction.