野口 忠秀

3年間に周術期口腔機能管理外来にコンサルトのあった1873名(男女比3:2、平均63歳)を対象とした。年度別患者推移では、2013年度は493人、2014年度622人、2015年度749人と推移し、患者数は年度毎に増加傾向を示した。年齢別患者分布では、60歳代が34.6%と他の年代と比較して多く、次に70歳以上34.2%、50歳代17%となった。処置内容は歯科治療と予防的口腔ケアであった。歯科治療では、歯科医師が義歯の調整・修理や保存困難な歯の抜歯、応急的処置として暫間固定や齲蝕処置を行った。特に放射線治療を行っている患者に対して保存困難な歯があった場合、照射部位に含まれる治療前に抜歯を行った。口腔ケアでは、治療による有害事象の予防・軽減を目的とし、歯科医師が口腔内診断を行ったうえで歯科衛生士が中心となって口腔ケアを行った。

積極的治療を行った口腔がん患者118例(男性65例、女性53例、14〜91歳)を対象とした。原発部位は、舌が61例と最も多く、次いで歯肉38例、頬粘膜10例、口底部6例、唾液腺2例、上唇1例であった。治療内容は、手術療法58例、手術+放射線療法37例、手術+化学放射線療法21例、手術+化学療法2例であった。初診時のStage分類では、Stage Iは37例、Stage IIは34例、Stage IIIは23例およびStage IVは24例であった。23例に術後せん妄が生じ、このうちの92%が70歳以上の高齢者であり、発症平均年齢は78歳であった。治療前は106例が自宅在住で、その平均年齢は67歳であった。治療後の療養先は自宅107例、病院7例、老人介護福祉施設3例であった。死亡退院は1例であった。術後の摂食嚥下機能低下に伴い胃瘻使用となったのは12例で、胃瘻+経口摂取となったのは15例であった。

66歳男(インプラント埋入時)。右下顎5～7相当部に3本のインプラントを通法どおり埋入し、5年後、インプラント上部構造の動揺を主訴に来院した。右下5・7相当部にアバットメントからの動揺を認め、また右下6相当部にインプラント体からの動揺を認めた。右下6相当部はインプラント体を除去し、上部構造の粘膜面を修理して再度仮着した。その1年後、右下7相当部インプラントの上部構造の動揺を主訴に来院した。インプラント体アバットメント接合部の一部破損を認めたが、対応として、上部構造をアバットメントと合着後にアクセスホールを作製しセメントリテインからスクリューリテイン改造することにより、このインプラント体を継続して使用することができた。

45歳女。7歳頃から口が開きにくいことを自覚していたが、生活に支障はなかったので放置していた。今回、大臼歯部に生じた齲蝕の治療を希望して近医歯科医院を受診したところ、開口障害のため歯科治療が困難であったことから、開口障害の精査加療目的に当科紹介となった。開口量(自力開口域)は26mmで、関節雑音や開口時痛は認めなかった。パノラマX線検査で両側筋突起に著明な骨過形成を認め、CT検査で開口時に筋突起が頬骨弓に干渉している所見を認めた。これらの所見から、両側筋突起過形成症が開口障害の原因と診断し、筋突起切除術を口内法で行い、開口量は40mmに改善した。術後合併症として末梢性顔面麻痺を生じ、その原因については、筋突起切除時に上方部骨片を下方へ引っ張ったさい側頭筋に炎症が起き、この炎症が顔面神経管に波及したことが考えられた。ビタミンB12製剤を投与することで麻痺症状はほぼ消失した。

31歳女。某歯科医院で下顎左8周囲炎と診断され、抜歯術を受けた。術後1日目に嚥下痛が出現し、2日目に発熱と食事摂取困難が出現した。4日目に同医院休診であったため某耳鼻咽喉科を受診し、抗菌薬を処方されたが、症状は増悪し、5日目に歯科医院を受診した際、呼吸苦の訴えがあったため当科に紹介された。左頬部および左下8抜歯窩から左口蓋扁桃にかけて著明な腫脹を認め、抜歯後感染による扁桃周囲膿瘍と診断した。ABPC/SBTの投与を開始し、全身麻酔下に口腔内外からドレナージを施行した。術後は挿管のまま気道確保しICU管理とした。術後2日目に腫脹が軽減したため抜管し、術後3日目にICU退出とした。ABPC/SBT投与を継続し、炎症の再燃なく術後2週間で退院となった。

症例1は86歳男で、左側頬部の腫脹・疼痛と開口障害を主訴に受診した。左側頬部・顎下部・頸部に腫脹と熱感があり、血液検査でCRPの著明高値を認めた。パノラマX線で左側下顎第一大臼歯と第二大臼歯の根尖部に透過像を認め、同部からの感染と考えられた。症例2は79歳男で、近歯科で右側下顎第二大臼歯を抜歯されたあと同部の疼痛と右側顔面の腫脹が増悪し、抗菌薬を投与されたが改善なく、当科に紹介された。右側頭部・頬部・顎下部・頸部に腫脹と熱感を認め、血液検査で白血球数とCPRの著明高値を認めた。パノラマX線で右側下顎第二大臼歯部に抜歯窩を認め、同部からの感染と考えられた。治療は2例とも全身麻酔下に切開・排膿術を行い、両例とも残存膿瘍や新たな膿瘍形成を認めたため拡大ドレナージ手術を要したが、最終的に消炎が得られた。

We retrospectively assessed the utility of the LigaSure^TM Vessel Sealing System compared with conventional surgery in 40 cases of free osseous flap harvest comprising 17 fibula flaps ( LigaSure : conventional, 11 : 6 ), 13 scapula flaps ( 4 : 9 ), and 10 iliac crest flaps ( 8 : 2 ). Postoperative duration of suction drain, total fluid collection volume by drain, and avascularized time during fibula flap harvest with a tourniquet did not differ significantly between the LigaSure^TM and conventional techniques. In one case, additional surgery due to hematoma was required 23 days postoperatively in a donor site following scapular tip flap harvest without LigaSure^TM. Reconstructive surgery with free flap transfer is performed with recipient surgery, such as tumor ablation or contracture release; therefore, intraoperative blood loss and total surgical time, which are reportedly significantly decreased by LigaSure^TM, could not be evaluated in this study. LigaSure^TM enables complete hemostasis to be easily accomplished, and the results of hemostasis are at least as favorable as those with the conventional technique.

病気の治療を標準化するためには，何よりもその治療の目的，エンド・ポイントを明確にしなければ議論が不可能である。下顎切除・再建においては，新しい高度な技術が導入されている一方で，多くの症例で大きな機能障害が残存しないため，さまざまな治療法が選択可能となる。これらの多くは治療法として問題ないものなので，優先順位をつけた具体的な治療目標を達成できるかどうかを基準にして選択できるようにするのがこの論文の目的である。具体的には目標を絶対的，標準的，努力目標の3段階に設定し，それぞれに達成率を併記した。

頸動脈の動脈硬化による頸部頸動脈狭窄は，脳梗塞の原因となることが多いとされ，近年重要視されている。自覚症状を認めにくいことから，発見されにくい病変であるが，症例により，パノラマX線画像で異常を指摘できることがある。今回われわれは，2011年4月から2013年3月までに当院歯科口腔外科を受診し，パノラマX線画像および頸部CTを撮影した105例について，頸動脈の石灰化について評価を行った。CT画像では，62例について頸動脈の石灰化を認め，パノラマX線画像で，20例に石灰化物を認めた。また，脳梗塞や，脳梗塞のリスクとされる既往の有無に関わらず認められるほか，年齢に比例して増加することが示された。パノラマX線画像は，歯科・口腔外科を受診する患者で一般的に撮影されており，パノラマX線画像を読影する上では，自覚症状のない頸動脈の硬化性変化がみられる可能性を考慮し読影に当たる必要がある。