野口 忠秀

We present the case of a 60-year-old female patient who had been treated for angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL) at the hematology department of our hospital. The patient had been suffering from tenderness on the right margin of the tongue since one month before, for which she was referred to our department. Histopathological examination performed at our department pathologically revealed the presence of cytomegalovirus antigen positive cells, which, along with the clinical findings, led to the diagnosis of stomatitis caused by cytomegalovirus. Because the lesion showed a tendency toward improvement, the decision was made to conservatively follow this patient, since when her tongue has been in good condition without relapse of stomatitis. We herein report our experience with this case of cytomegalovirus stomatitis, and discuss the relevant literature.

われわれは口蓋裂が未手術のまま経過した右側唇顎口蓋裂の成人例に対し，口蓋形成術，口腔前庭部の瘻孔閉鎖術と顎裂部の骨移植術ならびに上唇外鼻の二次修正術を同時に行い，比較的良好な結果を得たので，その概要について報告する。患者は20歳，男性。生後3ヶ月に某大学附属病院にて口唇形成術を受けたが，その後の治療は放置されていた。歯列矯正と口蓋の閉鎖を希望され2011年2月当科初診となった。口腔内所見として，口蓋裂と顎裂部の鼻口腔瘻が認められ，咬合はAngle class Iで，顎裂部には矮小歯を認めた。また開鼻声と軽度の構音障害が認められた。治療法は，術後の歯列矯正も考慮して口蓋形成術に併せて顎裂部骨移植術ならびに上唇外鼻二次修正術を計画した。手術は経口挿管麻酔下に，最初に口蓋形成術を，次いで顎裂部骨移植術を行った後，上唇と外鼻の二次修正術を施行した。術後は口蓋垂の軽度変形を認めるも経過は良好であり，言語治療と歯列矯正治療も行っている。本例は成人例のため，鼻咽腔閉鎖機能の積極的な獲得より，むしろ骨移植された顎裂が良好に閉鎖される必要があると考え，手術設計に若干の考慮をした。すなわち口蓋弁の後方移動は最小限とし，口蓋形成術により口蓋前方部に生ずる骨露出面積をできるだけ小さくし，鼻口腔瘻を閉鎖するとともに顎裂部骨移植術部を十分な粘膜で被覆するよう術式を工夫した。比較的良好な結果が得られ，患者と家族は満足している。

広範囲顎骨支持型装置が保険適応になったことによる医療者側の認識の展望を考察する．当科における7 年間の下顎区域切除66 症例を評価して推察したところ，広範囲顎骨支持型装置の適応症例数は年間人口10 万対1 例であり，実際に広範囲顎骨支持型装置を埋入したのはその1／3 であった．広範囲顎骨支持型装置から期待される効果からすると，これは少ないと考えるべきであり，増やすためには患者の立場で問題をとらえる必要がある．当科で広範囲顎骨支持型装置を埋入した患者を考察すると，義歯を常用でき，埋入までの修正手術が少ない状態で再建されていることが分かった．保険適応になっても患者のニーズ自体に変化はないが，社会のニーズは大きくなっている．今後の方向性としては，より補綴のしやすい顎堤再建を行い，再建と同時の即時埋入も視野に入れて，補綴完了までの患者の負担を小さくすることを目標とすべきである．

遊離皮弁を用いた口腔悪性腫瘍切除後即時再建患者26例のワシントン大学QOL評価を行った先行研究の結果，悪化したまま改善しないものは，「嚥下」，「会話」，「肩」，「味」であった。さらに，41例で「肩」項目のみ評価したところ，頸部廓清の際に胸鎖乳突筋が切除された群が温存された群よりも優位にQOLが低下していた。この結果に基づき，胸鎖乳突筋が切除された6例に対して胸鎖乳突筋動的再建術を施行した。<br>移植組織としては，遊離腹直筋皮弁を用いた。6例の原発部位は舌が5例，頰粘膜が1例で，全例術後に放射線治療を行った。筋弁は適度な緊張を与えて胸鎖乳突筋切除断端に縫合固定し，神経刺激で移植筋に最も良好な運動刺激があることを確認した1本の肋間神経を，副神経の断端に端々吻合した。全6例が評価できた術後6か月ではQOLの「肩」の値は，切除された群と比較して改善は見られなかった。原因としては，移植筋が十分に機能しなかったこと，もしくは，そもそも胸鎖乳突筋自体が肩機能において重要な因子ではないことが考えられる。