松山 泰

症例は55歳男性。15年前より関節症性乾癬に対して治療を受けておりコントロール良好であった。2007年2月に自己判断にて治療薬を中止したところ,皮膚および関節症状が再燃し,著しい疼痛により離床不能となり臀部に褥創を形成するに至った。シクロスポリンA,経口プレドニゾロンによる治療を行ったが効果不充分であり副作用を認めた。血清β-D-glucanの上昇を認め,本邦の生物学的製剤の使用ガイドラインに基づけばインフリキシマブの適応外となるが,臨床所見や他の検査によって活動性の真菌感染症は否定的であったことから同意取得後にインフリキシマブを開始した。結果,皮膚および関節症状は著明に改善し,真菌感染症を発症することなく血清β-D-glucanは正常化した。現在,インフリキシマブを継続して通常の生活を送ることができている。ガイドラインは一つの指針に過ぎず,重要なことは患者の全体像を臨床的に判断することである。

75歳女.発熱と両下肢のしびれを契機に他院にて結節性動脈炎との診断にてステロイドの投与を受け,軽快したためにステロイドが中止された.その約6年後に間欠的に下腹部痛と発熱が出現するようになった.腹部CTにて小腸壊死が疑われ,緊急手術が行われ,回腸遠位部が約70cmにわたって壊死を起こしていた.切除標本に腸間膜動脈の壊死性血管炎を認め,結節性多発動脈炎の再発と診断した.入院時の胸部X線写真にて右上肺野に浸潤性陰影を認めたが,それは生検により気道内浸出物の器質化と肺胞壁への炎症細胞浸潤によるものであることが判明した.ステロイドの投与により消化器症状と共に胸部陰影も消失した.臨床経過,画像,生検の結果から,結節性多発動脈炎に伴うBOOPの1例と考えられた

28歳女.腹痛,粘血便が出現し,潰瘍性大腸炎と診断された.prednisolone,salazosulfapyridineの投与にて寛解状態となった.発熱が出現し,次第に全身倦怠感と食欲不振を伴うようになったため,精査加療目的で入院した.末梢血異型リンパ球の出現,脾腫,肝酵素の上昇を認め,CMV-IgM抗体の上昇,アンチゲネミア陽性により,サイトメガロウイルスによる伝染性単核球症と診断した.対症療法を行ったが,第19病日にいたっても解熱せず,全身倦怠感や食欲不振が続いた.ganciclovirの点滴投与を1週間行った.投与翌日より解熱し,倦怠感と食欲不振も速やかに改善し,サイトメガロウイルスアンチゲネミアも陰性化した.経過中,ganciclovirによる副作用は生じず,退院した

74歳男.夜間に多い乾性咳嗽,喘鳴が出現した.非アトピー型気管支喘息の診断でキュバール,プランルカスト,ツロブテロールテープの投与を受け,症状の改善を認めた.咳嗽が増悪したため,キュバールを増量し改善した.咳嗽,呼吸困難,発熱が出現した.胸部単純X線写真上,右上肺野に浸潤影を認め,精査加療を目的に入院となった.気管支鏡検査を施行し,メチルプレドニゾロン点滴投与およびプレドニゾロンの後療法を行い,症状,胸部画像所見の改善を認めた.以後,プレドニゾロンを漸減中止した.TBLB病理組織では有意な所見が認められなかったが,BALでリンパ球,好酸球の増加を認め,胸部高分解能CTで小葉間隔壁肥厚や胸水を認めたことより,好酸球性肺炎(CEP)と診断した.喘息症状もなく,CEPの再燃も認めていない

96歳男.朝食後,庭の掃除中,嘔気,腹痛が出現し,受診した.腹部CTを施行し上腸間膜動脈(SMA)閉塞を確認した.超音波ドプラでSMA起始部から約4cm末梢で血流途絶を認めたがSMA中枢側に狭窄および壁硬化などの所見は認めなかった.発症3時間後に中等量の下血を認め,SMAの急性閉塞で二次血栓が進展していると診断し緊急手術を行った.術後,再虚血防止のためヘパリン,ワーファリンによる抗凝固療法を施行した.その後,術後譫妄,生活リズムの崩壊などもあり回復には時間を要したが,第41病日に退院した