矢野 智則

＜文献概要＞空腸,回腸の粘膜下腫瘍や粘膜下腫瘍様病変にはさまざまなものがある.しかし,無症状に経過するものも多く正確な頻度は不明である.消化管出血や狭窄症状,腹痛,腸重積,腹部腫瘤触知を契機として診断されるほか,無症状で他疾患に対する検査で偶然見つかる場合もある.内視鏡検査のみでの診断はしばしば困難であり,CTや腹部超音波検査,ミニプローブを用いた超音波内視鏡などの情報も考慮して総合的に診断することが必要である.内視鏡的生検は正診率に対し生検後出血の危険性が高いものもあり不要な生検は避けるべきである.外科的切除が必要な場合には,点墨などのマーキングを行っておけば,腹腔鏡補助下小腸部分切除術を行う際に有用である.

Strictures of the small intestine are a significant complication in patients with Crohn’s disease. Their treatment remains a major challenge. Surgical resection cannot cure Crohn’s disease. Multiple resection of strictures may lead to short bowel syndrome. The development of balloon-assisted enteroscopy has enabled balloon dilation for strictures in the deep small bowel. Because balloon dilation can be repeatedly performed for recurrence of strictures, it may avoid or postpone the need for surgery. In this article, we introduce strategies and devices for endoscopic balloon dilation therapy for Crohn’s disease strictures.

Small intestinal ulcers include mucosal damage caused by drugs, particularly nonsteroidal antiinflammatory drugs [NSAIDs], infectious diseases, and idiopathic inflammatory bowel disease. Previously, a group of Japanese investigators reported an unusual and uncommon type of enteritis and referred to the condition as chronic nonspecific multiple ulcers of the small intestine [CNSU]. CNSU is characterised by chronic blood and protein loss through persistent small intestinal ulcers. Recently, four candidate mutations in the solute carrier organic anion transporter family, member 2A1 [SLCO2A1] gene, encoding a prostaglandin transporter, were identified by wholeexome sequencing in patients with CNSU. However, because the name 'CNSU' was somewhat ambiguous, the more appropriate nomenclature of 'chronic enteropathy associated with the SLCO2A1 gene' [CEAS] has been suggested. CEAS ulcers are characterised by multiple, circular or eccentric oblique, shallow lesions with discrete margins. The most frequently affected site of CEAS is the ileum, in contrast to 'cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis [CMUSE]', for which the most frequent site is the jejunum. Impaired prostaglandin utilisation is thought to cause the small intestinal mucosal damage observed in CEAS, CMUSE, and NSAID-induced enteropathy. This review article focuses on endoscopic and clinical features of genetically diagnosed CEAS, accumulated in a nationwide survey, and illustrates the observations in the format of an atlas.

An 18-year-old man presented after undergoing multiple investigations for abdominal pain. Retrograde double-balloon enteroscopy showed a protruding red lesion in the ileum with small ulcers, approximately 75 cm proximal to the ileocecal valve, resulting in an intussusception. An inverted Meckel's diverticulum was strongly suspected. Pressure was applied to the protruding lesion using contrast medium injection after wedging the lumen with a balloon. The intussusception partially reduced, avoiding the need for emergent surgery. Endoscopic tattooing was performed to mark the lesion for subsequent resection. Elective laparoscopy-assisted surgery with minimum laparotomy revealed an inverted Meckel's diverticulum, which was resected.

Management of small bowel diseases has evolved since the advent of capsule endoscopy (CE) and balloon-assisted enteroscopy (BAE). One of the most common indications for enteroscopy is obscure gastrointestinal bleeding (OGIB), followed by small bowel stenosis, tumors, and inflammatory bowel disease. Although enteroscopes have been regarded as useful tools, correct guidelines are required to ensure that we manipulate these enteroscopes safely and efficiently in clinical practice. Herein, the Japanese Gastroenterological Endoscopy Society has developed Clinical Practice Guidelines for Enteroscopy' in collaboration with the Japanese Society of Gastroenterology, the Japanese Gastroenterological Association, and the Japanese Association for Capsule Endoscopy. These guidelines are based on the evidence available until now, but small bowel endoscopy is a relatively new technology, so the guidelines include recommendations based on a consensus reached among experts when the evidence has not been considered sufficient. These guidelines were not designed to be disease-based, but focus on how we should use small bowel CE and BAE in everyday clinical practice.

We describe a patient with Crohn’s disease (CD) concurrent with systemic lupus erythematosus (SLE). Continuous prednisolone and cyclosporine treatment resulted in no recurrent symptoms. However, diarrhea, vomiting, and fever occurred for approximately 3 months. A colonoscopy was then performed, which showed a discontinuous cobblestone appearance and longitudinal ulcers extending from the sigmoid colon to the descending colon and distal ileum. A biopsy revealed a noncaseating granulomatous lesion in the colonic mucosa. These findings led to a diagnosis of CD concurrent with SLE. We first attempted treatment with a full elemental diet, mesalazine, and azathioprine, in that order. However, as there was no improvement in inflammation, we started infliximab, a tumor necrosis factor-alpha inhibitor. Transanal double-balloon enteroscopy performed 4 months after starting infliximab showed mucosal healing, suggesting that infliximab was effective. There are few reports of treating patients with CD concurrent with SLE using a tumor necrosis factor-alpha inhibitor. We report our experience with a patient who had mucosal healing with infliximab and review the literature.

Cecal intubation using conventional colonoscopy (CC) requires substantial training. We hypothesized that double-balloon colonoscopy (DBC) facilitates cecal intubation by endoscopy na < ve operators. The aim of this study is to evaluate the cecal intubation rate and learning curve of DBC compared with CC. Eighteen endoscopy na < ve medical students were allocated to two groups and attempted cecal intubation within 20 min using a colon simulator. In group A, CC was performed ten times and then DBC ten times. In group B, the reverse was carried out. We evaluated the cecal intubation rate and learning curve. The overall success rate for cecal intubation using DBC was significantly superior to CC [132/180 (73%) vs. 12/180 (7%), p < 0.001]. To evaluate the success rate overtime, we divided the ten repetitions of the procedure into three time periods: first (1-3), second (4-6), and third (7-10). The success rate using CC is < 20%, even during the third time period, in both groups, and one perforation occurred. The success rate using DBC is over 30% in the first period and increased to nearly 80% in the third period in both groups. Finally, we evaluated the time needed for cecal intubation using DBC. The mean cecal intubation time in the first period is 14 min and decreased to 11 min in the third period. DBC has a higher cecal intubation rate than CC performed by endoscopy naive medical students using a colon simulator in this randomized-controlled, cross-over study.

上部・下部消化管内視鏡で原因不明の消化管出血では,まずdynamic CTを行い,異常所見を認めれば近い挿入経路からバルーン内視鏡,認めなければカプセル内視鏡を行う.カプセル内視鏡の結果に応じて,内科的治療,外科的治療,経過観察か,必要ならバルーン内視鏡やメッケル憩室シンチを行う.バルーン内視鏡には先端アタッチメントを装着し,持続出血例では経口挿入を選択する.出血源を同定するために,マーキングクリップや,浸水観察,gel immersion endoscopyを使用する.小腸血管性病変の多くは内視鏡治療が可能だが,拍動性の有無に着目した小腸血管性病変の内視鏡分類に基づいて止血方法を選択する.(著者抄録)

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虚血性小腸炎は一過性の血流障害に起因した虚血により発症し、60歳前後の男性に好発する。腹痛、下痢、嘔吐にて発症し、症状改善後に経口摂取を再開すると、症状が再燃しやすい。好発部位は回腸であり、内視鏡所見は区域性の絨毛脱落、発赤浮腫、びらん、潰瘍を認め、狭窄型では慢性期に管状狭窄を呈する。狭窄に対しては手術が必要になることが多いが、短い狭窄であれば内視鏡的バルーン拡張術による治療も可能である。(著者抄録)