岡田 剛史

Caffeine, a methylxanthine alkaloid, works as a nonselective adenosine receptor antagonist. It is the most widely used psychostimulant drug worldwide. However, caffeine overdose can lead to acute intoxication, posing a clinical problem. Hyperthermia and hyperactivity are associated issues with acute caffeine intoxication; however, no definitive treatment exists. This study aimed to assess the ability of risperidone to attenuate caffeine-induced hyperthermia and hyperactivity while elucidating the unknown mechanisms of caffeine intoxication. The rats received intraperitoneal injections of saline, risperidone (0.25 mg/kg, 0.5 mg/kg), WAY-100635, ketanserin, haloperidol, sulpiride, or SCH 23390, 5 min after the administration of caffeine (25 mg/kg). Subcutaneous temperature and activity counts were measured using nano tag ® for up to 90 min. In vivo microdialysis was used to determine the effect of risperidone on caffeine-induced elevation of dopamine (DA), serotonin (5-HT), and noradrenaline (NA) concentrations in the anterior hypothalamus. Rats were injected with caffeine (25 mg/kg), followed by saline or risperidone (0.5 mg/kg) 5 min later. The levels of DA, 5-HT, and noradrenaline were measured every 15 min for up to 90 min after caffeine administration. Risperidone and 5-HT2A receptor antagonist ketanserin attenuated caffeine-induced hyperthermia and hyperactivity. Haloperidol and dopamine D1 antagonist SCH-23390 exacerbated hyperthermia without any effect on the hyperactivity. In the microdialysis study, risperidone treatment further attenuated caffeine-induced 5-HT elevation, but not DA and NA. Our results indicate that risperidone attenuates caffeine-induced hyperthermia and hyperactivity by blocking 5-HT2A receptor activity and may be potentially useful for treating caffeine intoxication.

BACKGROUND: Along with the improved prognosis of patients with congenital heart disease, the associated diverse complications are under scrutiny. Due to various medical restrictions on their upbringing, patients with congenital heart disease often have coexisting mental disorders. However, reports on patients with congenital heart disease and coexisting eating disorders are rare. Here, we report the case of a patient who developed anorexia nervosa (AN) following surgery for Ebstein's anomaly. CASE PRESENTATION: A 21-year-old female with Ebstein's anomaly who underwent Fontan surgery was transferred to our institution with suspected AN after >2 years of intermittent stays at a medical hospital for decreased appetite. Initially, she did not desire to lose weight or fear obesity, and we suspected that she was suffering from appetite loss due to a physical condition associated with Fontan circulation. However, the eating disorder pathology gradually became more apparent. CONCLUSION: Our experience suggests that patients with congenital heart disease are more likely to have a psychological background and physical problems that might contribute to eating disorders than the general population.

臓器移植後,レシピエントは医学的ケアの継続が期待される。アドヒアランスは,免疫抑制療法(IST)の遵守にとどまらず,健康的なライフスタイルの維持,禁煙・禁酒,肥満の防止,定期的な通院,継続的な自己モニタリングなどが含まれる。本稿では,移植におけるアドヒアランスの概念,非アドヒアランス(NA)がレシピエントの予後に及ぼす影響,NAの頻度,NAの危険因子について概説する。IST治療に対するNAは,あらゆる臓器のレシピエントにおいて予後不良につながる可能性がある。喫煙は移植後の悪性腫瘍の増加と関連している。飲酒はアルコール性肝硬変では予後に直接影響するが,それ以外では影響は限定的である。肥満は心臓移植の際に移植血管障害を引き起こすことが知られている。また,移植臓器によってNAのタイプが異なることも指摘されている。腎臓レシピエントはISTを遵守しない傾向が強く,心臓レシピエントは定期的な運動を避ける傾向が強く,肝臓レシピエントではアルコール摂取が多い。NAのリスクは,社会経済的要因,治療関連要因,患者関連要因,患者の状態関連要因,医療システムおよび医療チーム関連要因に分類することができる。青年期後期から若年成人,高齢者,サポート不足,複雑なIST処方,移植前のNA,精神疾患などがNAの危険因子である。アドヒアランスの評価は,レシピエントの適切なケアと患者の予後を改善するために必要である。また,多職種で長期にわたってアドヒアランスを評価することも重要である。(著者抄録)

近年,統合失調症に併存する不安症状は精神病症状の増悪や抑うつ気分,希死念慮,再発リスクなどと関連することが報告されている。統合失調症に併存する不安症状の鑑別として,不安障害の他,統合失調症前兆期症状,精神病症状の増悪,アカシジア,下肢静止不能症候群などが挙げられる。また,統合失調症急性期回復過程においては,正常心理の延長としての不安症状の存在も指摘されている。統合失調症に併存する不安症状の鑑別は多岐にわたり,病期ごとに鑑別すべき病態が異なるなど,診断が困難なケースも少なくない。しかし,このような鑑別困難な場合の治療方針について明確に示した報告はない。今回,診断が困難だった統合失調症に併存する不安症状に対し,抗精神病薬の変更で軽快した症例を経験したため報告した。症例は22歳女性,幻聴に従い飛び降りの自殺企図を契機に入院加療した。急性精神病症状の軽快後,不安症状が顕在化した。様々な治療介入を試みたが,最終的には抗精神病薬をbrexpiprazoleへ変更することで不安症状は軽快した。統合失調症急性期回復過程における不安症状は,原病の悪化と薬物の副作用も同時に鑑別することが求められる。そのため,単なる薬物の増減ではなく,不安に対する薬理学的特性も踏まえた抗精神病薬の変更が,鑑別困難な不安症状に対する治療として適切であることが示唆される。(著者抄録)

AIM: This study aims to examine the real-world effectiveness of education regarding clinical guidelines for psychiatric disorders using 'the Effectiveness of guidelines for dissemination and education in psychiatric treatment (EGUIDE)' project. METHODS: The EGUIDE project is a nationwide prospective implementation study of two clinical practice guidelines, i.e., the Guideline for Pharmacological Therapy of Schizophrenia and the Treatment Guidelines for Major Depressive Disorders, in Japan. Between 2016 and 2019, 782 psychiatrists belonging to 176 hospitals with psychiatric wards participated in the project and attended lectures on clinical practice guidelines. The proportions of guideline-recommended treatments in 7405 patients with schizophrenia and 3794 patients with major depressive disorder at participating hospitals were compared between patients under the care of psychiatrists participating in the project and those not participating in the project. Clinical and prescribing data on the patients discharged from April to September each year from participating hospitals of the project were also analyzed. RESULTS: The proportions of three quality indicators (antipsychotic monotherapy regardless of whether other psychotropics medication, antipsychotic monotherapy without other psychotropics and no prescription of anxiolytics or hypnotics) for schizophrenia were higher among participating psychiatrists than among nonparticipating psychiatrists. As similar results were obtained in major depressive disorder, the effectiveness of the project for the dissemination of guideline-recommended treatment has been replicated. CONCLUSION: This strategy of providing education regarding the clinical guidelines for psychiatric disorders was effective in improving the treatment-related behavior of psychiatrists. The use of this education-based strategy might contribute to resolving the mental health treatment gap.

BACKGROUND: Polypharmacy of additional psychotropics alongside the main treatment drug (antipsychotics in schizophrenia and antidepressants in major depressive disorder) is common in Japan. Our goal is to align psychotropic prescription in Japan with international standards, while reducing the differences between facilities. To achieve this goal, we aimed to compare prescriptions at the time of hospital admission and discharge. METHODS: Data on prescriptions at admission and discharge from 2016 to 2020 were collected. We divided the patients into four groups: (1) mono_mono group, monotherapy of the main drug at admission and discharge; (2) mono_poly group, monotherapy at admission and polypharmacy at discharge; (3) poly_poly group, polypharmacy at admission and discharge; and (4) poly_mono group, polypharmacy at admission and monotherapy at discharge. We compared the changes in dosage and number of psychotropics among the four groups. RESULTS: For both schizophrenia and major depressive disorder, the patients who received monotherapy with the main drug at admission were likely to receive main drug monotherapy at discharge and vice versa. For schizophrenia, the polypharmacy was prescribed more often in the mono_poly group than that in the mono_mono group. The prescription was not changed at all for more than 10% of the patients. CONCLUSIONS: It is critical to avoid a polypharmacy regimen to ensure that guideline-compliant treatment is provided. We expect higher rates of monotherapy with the main drug after the EGUIDE lectures. TRIAL REGISTRATION: The study protocol was registered in the University Hospital Medical Information Network Registry (UMIN000022645).

BACKGROUND: Although several guidelines recommend monotherapy with antipsychotics for the treatment of schizophrenia, patients who receive long-acting injectable antipsychotics (LAIs) are frequently treated with oral antipsychotics (OAPs). In the present study, we investigated the detailed use of psychotropic medications among patients throughout Japan with schizophrenia who received LAIs or OAPs. METHODS: The present study used data from the project for the Effectiveness of Guidelines for Dissemination and Education in psychiatric treatment from 94 facilities in Japan. The LAI group included patients who received any LAI, and the non-LAI group included patients who took only OAP medications at discharge. The participants of this study were 2518 schizophrenia patients (263 in the LAI group and 2255 in the non-LAI group) who received inpatient treatment and had prescription information at discharge between 2016 and 2020. RESULTS: This study revealed significantly higher rates of polypharmacy antipsychotics, number of antipsychotics, and chlorpromazine equivalents in the LAI group than in the non-LAI group. In contrast, the LAI group showed lower rate of concomitant use of hypnotic and/or antianxiety medication than the non-LAI group. CONCLUSIONS: Presenting these real-world clinical results, we want to encourage clinicians to keep monotherapy in mind for the treatment of schizophrenia, especially by reducing concomitant use of antipsychotics in the LAI group and reducing hypnotic and/or antianxiety medication in the non-LAI group.

OBJECTIVE: Comorbid psychiatric disorders negatively affect the survival rate of patients with some physical disorders. In liver transplant recipients, various psychiatric disorders have been identified as worsening prognosis. However, little is known about how the presence of any comorbid (overall) disorders affect the survival rate of transplant recipients. In this study, we examined the effect of overall comorbid psychiatric disorders on survival rate in liver transplant recipients. METHODS: A total of 1006 recipients who underwent liver transplantation between September 1997 and July 2017 across eight transplant facilities with a psychiatric consultation-liaison team were identified consecutively. Recipients were categorized into those with comorbid psychiatric disorders and those without comorbid psychiatric disorders. In the comorbid psychiatric disorder group, psychiatric disorder diagnosis and time of diagnosis were investigated retrospectively. RESULTS: Of the 1006 recipients, 294 (29.2%) had comorbid psychiatric disorders. Comorbid psychiatric disorders in the 1006 recipients were insomnia (N = 107, 10.6%), delirium (N = 103, 10.2%), major depressive disorder (N = 41, 4.1%), adjustment disorder (N = 19, 1.9%), anxiety disorder (N = 17, 1.7%), intellectual disability (N = 11, 1.1%), autism spectrum disorder (N = 7, 0.7%), somatic symptom disorder (N = 4, 0.4%) schizophrenia (N = 4, 0.4%), substance use disorder (N = 24, 2.4%) and personality disorder (N = 2, 0.2%). The most common time of psychiatric disorder diagnosis was within the first 3 months after liver transplantation (51.6%). The final mortality in patients with comorbid psychiatric disorder diagnosis during the five periods (pretransplant, transplant to 3 months, months to 1 year, 1 to 3 years, and over 3 years posttransplant) was 16.2%, 18.8%, 39.1%, 28.6%, and 16.2% respectively, and there were no significant differences between the five periods (χ2 = 8.05, df = 4, p = 0.09). Overall comorbid psychiatric disorders were significantly associated with shorter survival time (log-rank test: p = 0.01, hazard ratio: 1.59 [95% confidence interval: 1.14-2.21], survival rate at the endpoint [%]: 62.0 vs. 83.3). However, after adjusting for confounding variables using Cox proportional hazards regression, there was no significant effect of overall comorbid psychiatric disorders on prognosis. CONCLUSION: Comorbid psychiatric disorders did not affect the survival rate of liver transplant recipients in this study.

To disseminate, educate, and validate psychiatric clinical practice guidelines, the Effectiveness of Guidelines for Dissemination and Education in Psychiatric Treatment (EGUIDE) project was launched in 2016. In this study, we investigated whether the web-based courses offered by this project would be as effective as the face-to-face courses. We analyzed and compared survey answers about overall participant satisfaction with the course and answers regarding clinical knowledge of schizophrenia and major depressive disorder between 170 participants who took the web-based courses in 2020 and 689 participants who took the face-to-face courses from 2016 to 2019. The web-based course participants completed the survey questions about satisfaction with the web-based courses. The web-based courses were conducted using a combination of web services to make it as similar as possible to the face-to-face courses. The degree of satisfaction assessed by the general evaluation of the web-based courses was higher than what was expected from the face-to-face courses. The degree of satisfaction was similar for the courses on schizophrenia and major depressive disorder. In addition, there were no significant differences in overall satisfaction and clinical knowledge between web-based and face-to-face courses. In conclusion, the web-based courses on clinical practice guidelines provided by the EGUIDE project were rated as more satisfying than the face-to-face course that the participants expected to take and no differences in the effectiveness of either course. The results suggest that, after the COVID-19 pandemic, it would be possible to disseminate this educational material more widely by adopting web-based courses additionally face-to-face courses.

AIM: Treatment guidelines are designed to assist patients and health care providers and are used as tools for making treatment decisions in clinical situations. The treatment guidelines of the Japanese Society of Mood Disorders establish treatment recommendations for each severity of depression. The individual fitness score (IFS) was developed as a simple and objective indicator to assess whether individual patients are practicing treatment by the recommendations of the depression treatment guidelines of the Japanese Society of Mood Disorders. METHODS: The EGUIDE project members determined the IFS through the modified Delphi method. In this article, the IFS was calculated based on the treatment of depressed patients treated and discharged between 2016 and 2020 at facilities participating in the EGUIDE project. In addition, we compared scores at admission and discharge. RESULTS: The study included 428 depressed patients (mild n = 22, moderate/severe n = 331, psychotic n = 75) at 57 facilities. The mean IFS scores by severity were statistically significantly higher at discharge than at admission with moderate/severe depression (mild 36.1 ± 34.2 vs. 41.6 ± 36.9, p = 0.49; moderate/severe 50.2 ± 33.6 vs. 55.7 ± 32.6, p = 2.1 × 10-3; psychotic 47.4 ± 32.9 versus 52.9 ± 36.0, p = 0.23). CONCLUSION: We developed the IFS based on the depression treatment guideline, which enables us to objectively determine how close the treatment is to the guideline at the time of evaluation in individual cases. Therefore, the IFS may influence guideline-oriented treatment behavior and lead to the equalization of depression treatment in Japan, including pharmacotherapy.

家族とともに居住する自宅に放火し全焼させたひきこもりの30歳男性を提示する。彼は放火の実行については認めても,その動機を説明することができず,起訴前精神鑑定に付されることになった。しかしながら,鑑定面接においても,犯行当時,考えていることが「すごいごちゃごちゃした感じ」だったと述べるだけでそれ以上の説明はできなかった。生育歴上の種々の証拠,知覚情報の統合,焦点づけ困難が顕著にあること,心理検査の結果などから自閉スペクトラム症と診断された。知覚情報の統合,焦点づけ困難があることからして,思考においても同様の現象が生じていたとすると,それが事例のいう「ごちゃごちゃした感じ」に相当すると思われ,さらに自己の行為を含む外界の出来事と自己の心理を結びつけることが困難という文脈認知の障害が,もっともらしい動機を言明することを阻んでいたものと推測される。(著者抄録)

AIMS: The Guidelines for the Pharmacotherapy of Schizophrenia were established to improve the quality of medical care, and the EGUIDE project was conducted to train clinicians on guideline usage. A quality indicator (QI) was established to measure the prevalence of the guidelines, and a survey was conducted, which revealed a gap between the guidelines and actual clinical practice (evidence-practice-gap). The purpose of this study was to develop an individual fitness score (IFS) formula that expresses the degree to which prescribers adhere to the Guidelines for Pharmacological Therapy of Schizophrenia in a simple manner, and to determine the validity of this formula from a survey of the prescriptions of the EGUIDE project participants'. METHODS: To establish appropriate scores, members discussed the proposed formula and then voted on them. The IFS formula developed was set up so that antipsychotic monotherapy would be given 100 points, with points deducted if concomitant or adjunctive antipsychotic medications were used, and a minimum score of 0. To validate this formula, prescriptions of hospitalized schizophrenic patients at admission and at discharge were scored and compared. RESULT: IFS points vary and ranged from 0 to100. The average pre-admission score for all subjects was 45.6, and the average score at discharge was 54, those were significantly higher during discharge. CONCLUSIONS: We developed an IFS formula, a tool to easily visualize the degree to which current prescriptions conform to the guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia.

AIM: We investigated the association of electroconvulsive therapy (ECT) with anxiolytic and sleep medication use in patients with major depressive disorder (MDD) and schizophrenia (SZ). METHODS: This nationwide observational study analyzed data from 3,483 MDD inpatients and 6,663 SZ inpatients. Patients with MDD and SZ were classified into those who underwent ECT during hospitalization and those who did not. A propensity score-matching method was performed to adjust for preadmission characteristics and clinical information, which were expected bias between the two groups. Rates of anxiolytic and sleep medication use at discharge were compared in the matched sample. RESULTS: 500 MDD patients were assigned to both groups. In the matched MDD sample, the rate of anxiolytic and sleep medication use at discharge was significantly lower in the ECT group than in the non-ECT group (64.9% vs 75.8%, p=1.7×10-4 ). In the ECT group, the rate of anxiolytic and sleep medication use at discharge was significantly lower than that prior to admission (64.9% vs 73.2%, p=1.2×10-14 ). 390 SZ patients were allocated. In the matched SZ sample, the ECT group was not significantly different from the non-ECT group in the rate of anxiolytics and sleep medications use at discharge (61.3% vs 68.2%, p=4.3×10-2 ). In the ECT group, the rate of anxiolytics and sleep medications use at discharge was significantly lower than that before admission (61.3% vs 70.5%, p=4.4×10-4 ), although this was not the primary outcome. CONCLUSION: Reduction of anxiolytic and sleep medication use may be considered positively when ECT is indicated for treatment of MDD. This article is protected by copyright. All rights reserved.

セロトニン作動薬使用の拡大により、セロトニン症候群の報告は増加している。今回、われわれはオランザピンとserotonin-noradrenaline re-uptake inhibitor(SNRI)作用を有するトラマドール併用により、診断に難渋したセロトニン症候群を呈した症例を経験した。診断に難渋した原因としては、(1)精神科領域ではトラマドールがSNRI作用を有しているとの認識が乏しいこと、(2)当初Hunterの診断基準ではなく、Sternbachの診断基準を用いてセロトニン症候群の判定を行ったこと、(3)オランザピンによりセロトニン症候群の発熱などの交感神経症状が抑制されていたこと、があげられる。精神科領域ではセロトニン作動薬は広く使用されている。そのため精神科医はセロトニン症候群の診断基準、病因仮説、治療法だけでなく、他の領域で使用されるセロトニン作動薬についてもその知識を有しておくべきである。(著者抄録)

OBJECTIVE: Electroconvulsive therapy (ECT) is an effective treatment of major depressive disorder (MDD). However, high relapse rates after ECT represent clinical problems. To date, influence of number of ECT sessions on relapse rate remains to be elucidated. We evaluated associations between number of ECT sessions and relapse rate. METHODS: This retrospective review collected clinical data of 53 patients with MDD who received ECT. They underwent a 1-year follow-up after their last ECT session. We performed survival analysis to evaluate associations between number of ECT sessions and time until rehospitalisation or suicide. RESULTS: The patients were divided into a higher number of ECT group (≧8 sessions) and lower number of ECT group (<8 sessions). No significant difference was found regarding the patients' clinical and demographic data. Survival analysis using log-rank test revealed that the cumulative survival rate in the higher number of ECT group (79%) was higher compared with the lower number of ECT group (49%) (p = 0.042). CONCLUSION: Patients who underwent a higher number of ECT had improved survival rate compared with those who received a lower number. Therefore, additional sessions might be necessary, even in patients who achieved remission within seven ECT sessions, to prevent relapse.Key pointsHigh rate of relapse after ECT is a key problem.Impact of the Number of ECT sessions on relapse remains to be elucidated.In the present study, the patients with MDD who underwent eight or more sessions of ECT showed significant lower relapse rate compared with those who received less than eight sessions.

In several clinical guidelines for schizophrenia, long-term use of anticholinergic drugs is not recommended. We investigated the characteristics of the use of anticholinergics in patients with schizophrenia by considering psychotropic prescription patterns and differences among hospitals. A cross-sectional, retrospective prescription survey at the time of discharge was conducted on 2027 patients with schizophrenia from 69 Japanese hospitals. We examined the relations among psychotropic drug prescriptions regarding anticholinergic prescription. We divided the hospitals into three groups-low rate group (LG), medium rate group (MG), and high rate group (HG)-according to their anticholinergic prescription rates, and analyzed the relationship between anticholinergic prescription rates and antipsychotic prescription. Anticholinergic drugs were prescribed to 618 patients (30.5%), and the prescription rates were significantly higher for high antipsychotic doses, antipsychotic polypharmacy, and first-generation antipsychotics (FGAs) use. The anticholinergic prescription rate varied considerably among hospitals, ranging from 0 to 66.7%, and it was significantly higher in patients with antipsychotic monotherapy, antipsychotic polypharmacy, and normal and high doses of antipsychotics in HG than in those LG and MG. The anticholinergics prescription rate in patients with second-generation antipsychotic monotherapy in HG was also significantly higher than in those LG and MG; however, the difference was no longer significant in patients with FGA monotherapy. Conclusively, in addition to high antipsychotic doses, antipsychotic polypharmacy, and FGA use, hospital characteristics influence the prescribing of anticholinergic drugs.

転倒と、不眠症およびその治療には強い関係がある。転倒に至る要因は内的要因、外的要因、行動要因の3つに分けられるが、高齢者の転倒の内的要因として、せん妄、運動機能低下、睡眠障害が挙げられ、これら全てに認知症が影響を与える。認知症患者について、睡眠障害のBPSDは転倒のリスクとなることや、運動症状が強いとともに睡眠障害の頻度の高いレビー小体型認知症や認知症を伴うパーキンソン病では転倒のリスクが高いという知見がある。また、睡眠障害では睡眠の質や睡眠潜時が転倒と関係している一方、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用もリスクとなる。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は深睡眠の減少、健忘、認知機能低下、せん妄等により夜間歩行などの危険行動を惹起し、さらに筋弛緩を生じることから転倒につながる。転倒を避けるために、睡眠衛生指導を十分におこなうとともに、ベンゾジアゼピン系睡眠薬に見られる転倒を生じる副作用が少なく、せん妄予防効果も期待されるオレキシン受容体拮抗薬やメラトニン作動薬を選択することは有意義と考えられる。(著者抄録)

初回エピソード精神病(FEP)に対する修正型電気けいれん療法(mECT)については有効性を示唆する論文はあるものの、十分な研究はなされていない。統合失調症薬物治療ガイドラインや日本精神神経学会の『電気けいれん療法(ECT)推奨事項改訂版』でも適応については触れられているものの、"初発"かどうかの区別はない。一方で、FEPには統合失調症、短期精神病性障害、統合失調様障害、統合失調感情障害、気分障害などが含まれ、治療は診断が不確実な状況で開始されることも多い。また、早期介入の重要性も指摘されており、FEPに対するmECTは社会復帰に利する可能性がある。本症例は、20代のFEPで、拒薬や向精神薬への反応不良、誤嚥性肺炎の合併から早期にmECTを施行した。いったんは十分な効果がみられたため、経口薬の投与に切り換えたものの、再燃し、再度mECTを施行したが残遺症状を認めた。mECTはFEPに対する治療の選択肢となるが、その適応や、回数をはじめ施行方法についてはさらなる知見の蓄積を要する。(著者抄録)

梅毒の新規感染者はpenicillinでの治療の発見によって1960年代以降減少していたが、近年増加に転じ、それに伴い神経梅毒も発生の増加が危惧される。神経梅毒は多様な神経病変をきたすことが知られている。本稿では、神経梅毒の治療後に中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)を生じた症例を報告した。症例は神経梅毒による躁状態で入院となった60歳代男性であり、駆梅療法および非定形抗精神病薬投与により精神症状は改善したものの、認知機能の低下が残存し、CSAが出現した。持続陽圧酸素療法を行い低酸素発作は抑制された。神経梅毒でのCSAの合併は非常にまれであるが、致死的となる可能性もあり、注意を要する。(著者抄録)

医療の進歩により、小児臓器移植患者の生命予後が伸び、小児診療科から成人診療科に移行する症例が増加し、トランジションの重要性が増している。移行期に当たる年齢帯で臓器廃絶リスクは高く、アドヒアランスの問題が指摘されている。また、メンタルトラブル、発達・気質の評価、意思決定能力の評価や意思決定支援などの課題も多い。本稿では、小児臓器移植患者のトランジションと精神科リエゾンの役割について概説する。(著者抄録)

Clozapine(以後、CLO)は時に好中球減少症(1,500/μl未満)により中止を要する。今回、CLOにより中止基準までは至らないが、好中球数が減少した症例に対しlithium carbonate、adenine、タマサキツヅラフジ抽出アルカロイドを併用してCLOの使用が継続できた1例を経験した。症例は20歳代の女性、10歳代で幻聴および被害妄想で統合失調症を発症した。Quetiapine、aripiprazoleを使用するも無効でCLOを導入したが、頻繁に好中球数が2,500/μlを下回り、lithium carbonateを併用しても最終的に1,800/μlとなり、CLOを中止した。他剤や電気けいれん療法も無効で、lithium carbonate、adenine、タマサキツヅラフジ抽出アルカロイドを併用してCLOを再開した結果、好中球が2,500/μl以上を継続でき精神症状は改善した。この結果から、これらの薬剤のCLOによる好中球数減少への有効性が示唆された。(著者抄録)

None: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone release (SIADH) can sometimes be caused by an adverse effect of certain psychotropic drugs. However, suvorexant has never been reported to cause SIADH. A 77-year-old man with type II diabetes was admitted to the Jichi Medical University Hospital for the treatment of major depression. During the treatment, he was prescribed suvorexant for insomnia. Twelve days after the initiation of suvorexant, he developed hyponatremia, which met the diagnostic criteria of SIADH. We suspected the hyponatremia to be an adverse drug effect of suvorexant because no other cause for SIADH was detected. Accordingly, suvorexant was discontinued 15 days after the onset of SIADH, and hyponatremia improved in 6 days. Although suvorexant has fewer adverse drug reactions and is considered relatively safe, clinicians should be aware of the possibility of SIADH induced by suvorexant.

BACKGROUND: Cocaine (benzoylmethylecgonine) is one of the most widely used illegal psychostimulant drugs used worldwide, and mortality from acute intoxication is increasing. Suppressing hyperthermia is effective in reducing cocaine-related mortality, but a definitive therapy has not yet been found. In this study, we assessed the ability of risperidone in attenuating acute cocaine-induced hyperthermia and delineated the mechanism of its action. METHODS: Rats were injected intraperitoneally (i.p.) with saline, risperidone, ketanserin, ritanserin, haloperidol, or SCH 23390 before and after injection of cocaine (30 mg/kg) or with WAY-00635, SB 206553, or sulpiride before cocaine injection; thereafter, the rectal temperature was measured every 30 min for up to 4 hours. In vivo microdialysis was used to reveal the effect of risperidone on cocaine-induced elevation of dopamine (DA), serotonin (5-HT), and noradrenaline (NA) concentrations in the anterior hypothalamus. For post-administration experiments, saline or risperidone (0.5 mg/kg) were injected into rats, and 15 min later, cocaine (30 mg/kg) was injected. For every 30 min thereafter, DA, 5-HT, and NA levels were measured for up to 240 min after cocaine administration. RESULTS: Risperidone, 5-HT2A receptor antagonists, and D1 receptor antagonistic drugs prevented and reversed cocaine induced hyperthermia. In contrast, receptor antagonists for 5-HT1A, 5-HT2B/2C, and D2 did not alter cocaine-induced hyperthermia. Risperidone treatment further attenuated cocaine-induced elevation of DA. CONCLUSIONS: Our results indicate that risperidone attenuates cocaine-induced hyperthermia primarily by blocking the activities of the 5-HT2A and D1 receptors, and may be potentially useful for treating cocaine-induced acute hyperthermia in humans.

生体臓器移植においてドナーの移植後の身体的・精神的Quality of Life(QOL)は比較的良好であるとされるが、一部のドナーでは抑うつ・不安などの精神的問題を生じることが報告されている。ドナーの精神的QOLに影響を与える要因として、レシピエントの転帰、家族のサポート体制、臓器提供までの期間、臓器提供の意思決定における自己決定感などが報告されている。ドナーに対するメンタルサポートとして、精神・心理的な転帰が不良であると予測されるドナーに対する介入を行うとともに、移植前にドナーの抱える葛藤を本人に認識させることが移植後の精神・心理的転帰の改善に寄与すると考えられる。ドナーの自発的意思決定確認のための第三者面接が行われており、この場で葛藤の表出を促すとともに、日頃より移植スタッフと精神・心理職が連携し、多職種でサポートをすることが好ましい。(著者抄録)

近年、国内でも疼痛対策の必要性が重要視されるようになり、オピオイド製剤が積極的に使用されるようになった。オピオイド製剤であるトラマドールは、非がん性慢性疼痛に適応を有し麻薬指定もされなかったため、臨床現場では使用が増えている。そのため精神疾患を有する患者にもその使用が拡大している。トラマドールは催けいれん作用をはじめ、種々の重篤な副作用を引き起こすことが知られている。しかし精神科医がトラマドールの副作用に注意を払うことは乏しい。今回われわれは、トラマドールと抗精神病薬との併用でけいれん重積発作を呈した症例を経験した。抗精神病薬も催けいれん作用を有することはよく知られており、トラマドールとの併用には十分注意を払うべきである。また、精神科領域で一般的に使用される抗うつ薬やリチウム製剤も催けいれん作用を有することは周知の事実であり、精神科医はこれらの薬剤とトラマドールの併用にも注意すべきである。(著者抄録)

極端な完全菜食主義の食事(ビーガン食)にこだわって栄養障害に陥り、全身の骨軟化を来した自閉スペクトラム症と回避・制限性食物摂取症の合併症例を報告した。症例は30歳の女性で、幼少期よりコミュニケーションの問題と独特なこだわりがあった。17歳からビーガン食にこだわりだし、体重も減少していった。医療機関への受診は拒否的で、脊椎の変形、両膝関節の拘縮が進んだ。30歳、肺炎を期に、当院内科を経て当科に転科した。転科時のBMIは健康な時期の身長を基準として10.7kg/m2であった。骨変形はビタミンD欠乏性骨軟化症と診断された。体重は順調に回復したが、肺の炎症による動静脈瘻からの出血のため喀血し、ICU入室となった。胸郭の骨変形により手術的治療は困難であり、保存的治療で止血はしたものの、予後は予断を許さない。こうした症例の集積と強制的介入へのコンセンサスづくりが必要と思われた。(著者抄録)

症例は20代男性、大学4年生のときに引きこもりとなり実家に戻ったがその後独語、奇異な行動や無動が1年間ほど見られ、当科を受診した。来院時カタレプシーを認めたためそのまま入院、olanzapineやaripiprazoleを極量まで試すも症状は改善しなかった。若年者でもあり入院の長期化は避けたいと考えclozapineを導入したところ、症状は奏功し外来通院までたどり着くことができた。clozapineは奏効率もさることながら再発予防率においても効果があるといわれおり今後の再発防止に期待したい。また、万が一、本症例が増悪した際には、ECTの併用も検討される。(著者抄録)

緊張病では無動、発熱、脱水などにより血栓を生じやすい状態となる。下肢静脈血栓や肺動脈血栓の合併はしばしば指摘され、修正型電気けいれん療法(m-ECT)をおこなう上で障害となる事も多い。本稿では、通常の診療では診断されにくい骨盤内の静脈に血栓を生じた2例を注意喚起のため報告した。症例1は30歳時に統合失調症を発症し、長期間外来加療中であったが、当院入院3ヵ月前より亜昏迷状態となった女性である。A精神科病院に入院となるも、近医で閉塞隅角緑内障の診断を受けており、治療に難渋したことから当院転院となった。m-ECTにより精神症状は改善傾向となったが、途中発熱とD-dimerの高値(2.7μg/ml)を認めた。原因検索目的に造影CTを施行したところ、骨盤内静脈叢内の広範な血栓を認め、rivaroxabanによる抗凝固療法を行い血栓消失が確認された。症例2は40代より幻聴、独語が出現し、自宅に閉居していたが、乳癌の手術を行うにあたり当科にコンサルトされた女性である。統合失調症の診断でrisperidoneを開始し精神症状改善に伴い手術が施行されたが、退院後自宅で緊張病状態となり、当科に緊急入院となった。入院時D-dimerは20.5μg/mlと高値で、造影CTで左肺動脈、両下腿静脈、右卵巣静脈に血栓を認めた。下大静脈フィルター挿入による肺塞栓化の予防が出来ないためm-ECTが躊躇われ、diazepamの静脈内注射とheparinの持続静注およびwarfarinによる抗凝固療法を開始した。しかし、その後も緊張病状態の改善に至らず、血栓の消失を確認した入院第3週よりm-ECTを開始した。精神症状は改善するも、両下肢に拘縮による尖足を残し、リハビリ目的に他院転院となった。体幹部の静脈血栓の検出には造影CTが必要であり、下肢静脈超音波検査では不十分と考えられる。また、卵巣静脈血栓の場合、解剖学的に下大静脈フィルター挿入が有効でなく、m-ECT施行に難渋すると予想される。(著者抄録)

口腔内セネストパチーはわが国において老年期に多く出現する傾向がある。多くは難治であり、有効な薬物療法は確立していない。抑うつ症状を合併した「入れ歯にべったりと塗ったものが口に移り、痛い」という訴えの66歳男性および、嫉妬妄想を合併した「歯茎から胡椒の味の液が出る。喉が灼ける」という訴えの66歳女性の口腔内セネストパチーを呈する患者に対してデュロキセチンを使用したところ、奏効した。セネストパチーに該当する奇妙な訴えに加え症状に疼痛の要素が含まれている点に着目して、デュロキセチンの抗うつ効果に加え、下降性疼痛抑制系を介した効果が口腔内セネストパチーに有効であったと考えられた。口腔内セネストパチーの治療においては原疾患および症状に配慮した治療選択を行うことが重要と考えられる。

BMI12未満の超低体重で入院し、栄養補給を始めたところ急速に肝酵素の上昇を呈し身体状況が悪化し、再栄養症候群か飢餓状態かの鑑別に苦慮した2例(18歳女性。39歳女性)について報告した。再栄養過程で肝酵素の上昇が起こった際、低血糖の頻発、電解質の正常、脂肪肝の不在では、再栄養症候群ではなく飢餓を示唆するものと考えられた。

嫉妬妄想と口腔内セネストパチーを合併し、両者が同時に軽快した老年期の症例を経験した。症例は66歳女性。20代で離婚歴があり、50歳で再婚した。60歳頃から夫の浮気に疑念を持ち始めるとともに口腔内セネストパチーを発症した。64歳時に明らかな嫉妬妄想に発展、口腔内セネストパチーも増悪した。66歳時にわれわれの病院にて入院加療を行った際に、夫婦関係に関わる葛藤を言語化してから両症状は軽快した。本例の症状形成と寛解について、患者が元来持つ強力性と弱力性の要素の葛藤という側面と、患者の女性性の傷つきとそれを超克するための老いの受け入れという観点から考察を加えた。(著者抄録)

嫉妬妄想と口腔内セネストパチーを合併し、両者が同時に軽快した老年期の症例を経験した。症例は66歳女性。20代で離婚歴があり、50歳で再婚した。60歳頃から夫の浮気に疑念を持ち始めるとともに口腔内セネストパチーを発症した。64歳時に明らかな嫉妬妄想に発展、口腔内セネストパチーも増悪した。66歳時にわれわれの病院にて入院加療を行った際に、夫婦関係に関わる葛藤を言語化してから両症状は軽快した。本例の症状形成と寛解について、患者が元来持つ強力性と弱力性の要素の葛藤という側面と、患者の女性性の傷つきとそれを超克するための老いの受け入れという観点から考察を加えた。(著者抄録)

2010年に改正臓器移植法が施行されたが、日本では現状で生体移植が主流となっており、これを法制上の問題のみで説明するのは困難である。この理由について、「脳死判定の是非」を舞台に死生観・宗教観・倫理観などが扱われることも多いが、「脳死の容認に反対する人々は、意図的に伝統文化の助けを借りようとする」というLockの指摘も看過できない。本研究では、小児生体肝移植ドナー7名に対するインタビューをもとに、日本人の移植観に対する考察をおこなった。自由口述の結果からは、1)他者から臓器提供を受けること、2)脳死者もしくは死者から臓器提供を受けること、という2点について否定的な言辞が特徴的であった。1)についてはa. (血縁故の)臓器の相性の良さ、b. 親から子への臓器提供の必然性、c. 身内でないものから臓器を受けることの忌避という理由が挙げられていた。2)については従来議論の中心となっていた「脳死判定」の是非を巡っての語りはみられず、脳死移植・死体移植を問わず、ドナーの死や疾病がレシピエントに移行するというイメージを抱いている例がみられ、「死体」や「死」そのものに対する穢れの意識が影響している可能性がある。日本では移植に対する、独特の感性があるように思われ、それに配慮をしつつ、具体的な脳死移植への啓蒙活動をおこなうことで、さらに脳死移植が本邦に受け入れられ易くなる可能性があると考える。(著者抄録)

自治医科大学附属病院では2001年5月の開始から2012年8月までの集計において223例(うち再移植9人)の生体肝移植が施行されている。その生体肝移植においてドナー候補者に第3者による意思確認として精神科による面談が行われている。本稿では精神科面談の結果、再度移植コーディネーター等との話し合いが必要とした症例を提示しつつ、移植医療における精神科の重要性について述べた。(著者抄録)

生体臓器移植ドナーには、臓器提供後に様々な精神・心理的問題が生じる。<br /> レシピエントとの「退行的共生関係」により、押しつけ、恩着せ、生み直し幻想、レシピエントの反動的突き放しなどが生じ、「ドナー選定をめぐる葛藤」からは家族内での孤立、周囲への隠された被害感、取り残され感などが生じる。さらに、身体的・経済的・社会的不安や、レシピエントへの贖罪感・罪責感から抑うつ状態を呈することもある。また、身体症状が精神・心理的問題に由来する心気症状である可能性も考える必要がある。いずれの問題も臓器提供前後で連続して生じるものであり、臓器提供前にドナー心理を語らせることは予防的に働く。一方で、臓器提供後に精神・心理的問題を生じるドナーにおいては、移植前後を連続して診る身体科医師の視点は非常に重要であり、身体科医師とコンサルテーション・リエゾン担当精神科医師の適切な連携が重要である。

【目的】肺炎は精神科入院における主要な身体合併症の1つである.しかし,その特徴や特有の重症化因子についての指摘は少ない.今回,精神科入院における院内肺炎と身体科における院内肺炎が同様であるかと,肺炎の精神科特有の重症化因子について検討した.【方法】過去7年間に自治医科大学精神科病棟内で発生した肺炎22例(平均63.3歳,男性9例,女性13例)に対して,後方視的にその特徴や喀痰培養の結果の検討を行った.重症度判定にはPSIを用いて,クラスI〜IIIを軽症群(n=15),クラスIV以上を中等症以上群(n=7)と判定し,PSI判定項目以外の因子(BMI,精神科治療年数および入院回数,GAFスコア,抗精神病薬量(chlorpromazine換算),benzodiazepine(Bz)系薬剤量(diazepam換算),抗パーキンソン薬量(trihexyphenidyl biperiden換算)について比較を行った.【結果】発症に先行して誤嚥のエピソードを認めたのは1例のみで,死亡例はなく,1例だけ人工呼吸器管理を要した.喀痰培養は18例で実施されており,起因菌としては肺炎球菌が5例で最多であり,4例で黄色ブドウ球菌を認めたが,MRSAや緑膿菌は認めなかった.中等症以上群では有意にBMIは低く(18.3±2.6 vs 21.2±3.5),入院回数は多く(3.4±3.3回 vs 1.1±1.4回),GAFスコア30以下は多かった(85.7% vs 33.3%).また中等症以上群で有意にBz系薬剤使用量および抗パーキンソン薬使用量は多かった[Bz(2.3±2.4mg vs 0.4±1.1mg;BP(2.3±2.4mg vs 0.4±1.1mg)].【考察】総合病院精神科病棟内の院内肺炎は細菌学的所見やその良好な予後,明らかな誤嚥性肺炎が少ないなど身体科の院内肺炎とは異なり市中肺炎に近い特徴がみられた.低BMI,入院回数が多い,GAFスコア30以下の精神状態コントロール不良な例や,Bz系薬剤および抗パーキンソン薬の使用量が精神科院内肺炎重症化に関与することが示唆された.(著者抄録)

2003年6月から2013年6月にかけて、自治医科大学附属病院移植外科において187件の小児生体肝移植(LDLT)が施行された。このうち、2014年11月において調査可能であった169例のドナーに対して、電話で研究についての説明を行い、同意が得られた167例に対して調査用紙を郵送し、回収した。研究内容は、ドナーの生活の質(QOL)を横断的に評価するものであった。122例から返送があり、有効回答は117例であった。移植からの経過期間は平均65.0ヵ月であった。ドナーのレシピエントとの関係は、母59例、父54例で、両親が回答の96.6%を占めた。ドナーの術後QOLは国民標準を大きく上回っていた。母または父といったレシピエントの転帰が不良であったことがドナーのQOLに影響している結果が見られ、生体肝移植ドナーの術後QOLにレシピエントの転帰が影響する可能性が示唆された。レシピエントの転帰が不良であったドナーには、より積極的な対応が必要だと考えられた。

【背景】生体移植のドナーにはさまざまな精神・身体的問題が生じるが、レシピエントの経過とドナーの精神・身体状態の関係は明らかになっていない。【方法】小児生体肝移植で移植肝提供をおこなった167人のドナーを対象にQOL評価尺度であるShort Form 36（SF-36）の調査をおこない、レシピエントの経過が良好な群（F群：90例）、重篤な合併症もしくは後遺症を有した群（C群：23例）、死亡した群（D群：4例）に分類し、３群間でSF-36の8つの下位尺度を比較した。【結果】117人より有効回答を得られ、レシピエントに対する続柄は両親が96.6%を占めた。SF-36の下位尺度はいずれも国民標準値を上回ったが、F群と比較して「心の健康」はD群で、「全体的健康感」はC群で有意に低かった。【結論】レシピエントの経過が不良な例ではドナーの精神・身体的QOLが低く、レシピエントの介護の重荷や、ドナー・レシピエント間の退行的な共生関係が影響していると考えられた。

メンタルキャパシティ(MC)は一般臨床における患者の理解・同意能力を示す。MCへの配慮は患者のインフォームド・コンセント(IC)に際し重要であるが,本邦においてまだ十分に認識されているとは言いがたい。そこで本稿では乳癌術後に緊張病を呈した統合失調症の1例を通してICにおいてMCを考慮することの重要性について考察した。MCは理解・認識・合理的処理・表明の4要素からなる。本症例は表明能力を有し,ICは成功したかにみえたが,認知機能低下を背景とした理解および合理的処理能力の低さのため術後の身体変化についての説明が「不発」に終わったと考えられた。MCが低いと考えられる精神疾患患者に対するICにおいては患者のMCを考慮することが重要である。(著者抄録)

30代で外傷性てんかんを発症し、10年以上phenytoin(PHT)投与がなされていた60代女性にみられたPHT中毒の症例を報告した。食欲低下と活動性低下を主訴に前医入院となり、うつ病の診断で抗うつ薬による加療が開始され軽快した。PHT血中濃度が6.6μg/mlと低値であったため、250mgから300mgへの増量がなされたのち、食欲低下と活動性低下が再度出現したためうつ病の再燃が疑われ当科転院となったが、PHTの血中濃度が42.2μg/mlと著明高値であり、PHT中毒と診断した。PHTの血中濃度の予測は困難なことが多く、症状は非特異的であるため、典型的な中毒症状を呈さない場合であっても、PHT使用者においては血中濃度測定や身体診察が欠かせないと考えられた。(著者抄録)