西野 宏

広範囲顎骨支持型装置が保険適応になったことによる医療者側の認識の展望を考察する．当科における7 年間の下顎区域切除66 症例を評価して推察したところ，広範囲顎骨支持型装置の適応症例数は年間人口10 万対1 例であり，実際に広範囲顎骨支持型装置を埋入したのはその1／3 であった．広範囲顎骨支持型装置から期待される効果からすると，これは少ないと考えるべきであり，増やすためには患者の立場で問題をとらえる必要がある．当科で広範囲顎骨支持型装置を埋入した患者を考察すると，義歯を常用でき，埋入までの修正手術が少ない状態で再建されていることが分かった．保険適応になっても患者のニーズ自体に変化はないが，社会のニーズは大きくなっている．今後の方向性としては，より補綴のしやすい顎堤再建を行い，再建と同時の即時埋入も視野に入れて，補綴完了までの患者の負担を小さくすることを目標とすべきである．

放射線性頭蓋底骨壊死は，局所病変であるが，不快な症状を呈し，内頸動脈破裂など重篤な合併症をきたすことがある。疾患の認知と，積極的な対応が望まれる。症例は，61歳男性。上咽頭癌化学放射線治療後再発癌に再照射を行い，局所的な頭蓋底骨壊死を生じた症例の治療を経験した。鼻内内視鏡下手術による腐骨除去が，治療効果においても内頸動脈破裂予防においても有効な治療法と考えられる。しかし，手術操作で内頸動脈露出が懸念される場合は，むしろ内頸動脈破裂を誘発してしまう可能性があり，適応は慎重にすべきである。また，手術に際しては，頭蓋底の構造を理解し，内視鏡手術の技量や技術を駆使した慎重な操作を要すると考えられた。

遊離皮弁を用いた口腔悪性腫瘍切除後即時再建患者26例のワシントン大学QOL評価を行った先行研究の結果，悪化したまま改善しないものは，「嚥下」，「会話」，「肩」，「味」であった。さらに，41例で「肩」項目のみ評価したところ，頸部廓清の際に胸鎖乳突筋が切除された群が温存された群よりも優位にQOLが低下していた。この結果に基づき，胸鎖乳突筋が切除された6例に対して胸鎖乳突筋動的再建術を施行した。<br>移植組織としては，遊離腹直筋皮弁を用いた。6例の原発部位は舌が5例，頰粘膜が1例で，全例術後に放射線治療を行った。筋弁は適度な緊張を与えて胸鎖乳突筋切除断端に縫合固定し，神経刺激で移植筋に最も良好な運動刺激があることを確認した1本の肋間神経を，副神経の断端に端々吻合した。全6例が評価できた術後6か月ではQOLの「肩」の値は，切除された群と比較して改善は見られなかった。原因としては，移植筋が十分に機能しなかったこと，もしくは，そもそも胸鎖乳突筋自体が肩機能において重要な因子ではないことが考えられる。

10年間に当科で初回から治療を行った,舌癌のI・II期症例について臨床的検討を行った.年齢は31歳から85歳,男性24名,女性15名.I期症例は全例舌部分切除を行った.II期症例は深部浸潤により頸部郭清術や舌亜全摘出術+再建術を組み合わせた手術を行った.Kaplan-Meier法による5年生存率はI期85.6%,II期72.7%であった. 再発例はI・II期合わせて12例にみられた.うち8例に頸部リンパ節転移をみとめたが,救済手術が可能だった症例は3例のみであった.I・II期舌癌では術後1年以内の頸部リンパ節転移の可能性が高く,これを念頭に起き外来での厳重な経過観察が必要と考えられた.

30歳女。15歳時よりの神経性食思不振症で通院中であった。27歳時に十二指腸潰瘍穿に対して開腹大網充填術を施行した。術後に重症肺炎、ARDS、肝不全、腎不全を合併し、長期人工呼吸管理となった。術後42病日目に胸部レントゲンで著明な皮下気腫を認め、気管支鏡で気管チューブのカブ部位の気管膜様部に約5mmの気管食道瘻(TEF)を認めた。術後139病日目に気管切開を行い、術後162病日に人工呼吸器から離脱、術後185病日に内視鏡的胃瘻造設術を施行し経管栄養を行った。保存的治療では閉鎖困難なTEFに対し、初回手術より約3年後に閉鎖術を施行した。術後3病日に人工呼吸器から離脱し、嚥下リハビリを行い、14病日より食事開始となった。大きな合併症なく経過し、16病日に施行した気管支鏡・上部内視鏡所見において瘻孔の閉鎖を確認した。現在外来にて経過観察中であるが、TEFの再発は認めていない。

今回われわれは2000年から10年間に当科で入院，手術を行った鼻副鼻腔乳頭腫62 例について検討を行った。年齢は平均56歳，男性47人，女性15人，主訴は一側性の鼻閉，発症部位は上顎洞内側壁，病理組織診断はinverted papillomaが最も多かった。Krouseの分類ではT1 4例，T2 27例，T3 28例，T4 3例であった。治療は全例手術（Denker 29例，ESS 34例（うちEMM 6例））を施行した。再発は11例にみられた。鼻副鼻腔乳頭腫は完全摘出が必要な腫瘍だが，その手術方法は，近年内視鏡手術を中心とした低侵襲な手術法が選択されるようになってきている。しかし再発する例もみられ，適切な手術法の選択と術後の厳重な経過観察が必要と考えられた。