藤本 茂

症例は高血圧症・脂質異常症の既往があり，ADL が自立した80 歳女性．意識障害を主訴に救急搬送された．入院時には右顔面麻痺，構音障害，軽度の右上肢脱力があり，正球性正色素性貧血と両側境界域や皮質に多発する急性期脳梗塞巣を認めた．神経症候は輸血により改善傾向を呈した．来院1 週間前より食欲不振と黒色便があり，上部消化管内視鏡検査にてA1 stage 潰瘍を認めた．すでに止血が完成していたため，抗血栓療法を開始した．頭蓋内および頭蓋外脳血管に有意狭窄はなかったが，虚血病巣や輸血により症状が改善したことから，脳梗塞の発症機序として急激な出血による循環血液量の減少と貧血による低酸素血症が示唆された．さらに悪性腫瘍などは認めなかったが，経食道心エコー検査で大動脈弓部に高度粥腫を認め，大動脈原性塞栓症の可能性も疑われた．二次予防にはクロピドグレルを選択し，再発や神経症候の増悪はなく，独歩で自宅退院となった．

症例1 は77 歳の女性．糖尿病の既往があり，某日起床時に右上下肢の脱力を自覚し，翌日も症状が持続したため当科に入院となった．症例2 は66 歳男性．某日起床時から急激な浮腫の進行と歩行障害，呂律不良を主訴に来院され入院となり，入院3 日目に右片麻痺と右上下肢の感覚障害を指摘された．両症例ともにネフローゼ症候群の診断基準を満たし，MRI 拡散強調画像で両側散在性の急性期梗塞巣を認めた．症例1 では両側椎骨動脈狭窄を認めた．共に心房細動は伴わず，経食道心エコーで左房内もやもやエコーと大動脈弓部粥腫病変を認めた．ネフローゼ症候群に伴う過凝固状態が動脈硬化病変や心臓内の血栓形成に関与した可能性が考えられ，抗凝固療法を継続した．ネフローゼ症候群では左房内もやもやエコーや弓部粥腫を高頻度に有している可能性が推察され，脳塞栓症の原因診断に経食道心エコーが有用であると考えられた．

A 77-year-old man with a history of radiation therapy for pharyngeal cancer and consequent asymptomatic left common carotid artery (CCA) occlusion showed asymptomatic ischemic stroke and left transient monocular blindness, and he was admitted to our hospital. He was found to have an indication for bypass surgery because of a remarkable reduction in cerebral blood flow in the ipsilateral middle cerebral artery (MCA) territory. Carotid ultrasonography revealed retrograde blood flow of the ipsilateral external carotid artery (ECA) and a U-turn phenomenon to the internal carotid artery (ICA). Cerebral angiography demonstrated spontaneous bonnet bypass flow from the right superficial temporal artery (STA) to the left STA, but the blood flow via the bypass was not enough to supply the left MCA. Bypass surgery to anastomose the bonnet bypass to the left MCA was performed, and postsurgical cerebral blood flow to the ipsilateral MCA territory improved. On STA duplex ultrasonography (STDU), the pulsatility index value of the contralateral STA changed from an ECA pattern before surgery to an ICA pattern after. Moreover, postsurgical mean flow velocity of the bonnet bypass to the left MCA was relatively higher than the presurgical retrograde mean flow velocity of the left STA. These ultrasonographic findings correlated with those on single photon emission computed tomography (SPECT) and cerebral angiography. As demonstrated in the present case, ultrasonography including STDU is useful in the evaluation of cerebral hemodynamics before and after cerebral artery bypass surgery and in the usual STA-MCA anastomosis.

【目的】脳卒中治療における効果判定ツールとしてのStroke Impairment Assessment Set（以下，SIAS）の有用性を検討した。【方法】対象は脳卒中の診断で入院，リハビリテーションを実施した244例とし，評価は入院7，21日目に実施した。SIASの反応性はStandardized Response Mean（以下，SRM）を用いて検討した。Minimal Clinically Important Difference（以下，MCID）の検討は，歩行能力の改善を臨床上重要な指標の変化と定義し，それが生じるのに必要なSIASの変化量を検討した。【結果】SIASのSRMは0.61で，歩行能力が改善するためのSIASのMCIDは2点であった。【結論】SIASは経時的に改善し，2点の改善が歩行能力改善と関連していた。そのため，脳卒中治療の効果判定として有用な指標であることが示唆された。

【目的】脳卒中治療における効果判定ツールとしてのStroke Impairment Assessment Set（以下，SIAS）の有用性を検討した。【方法】対象は脳卒中の診断で入院，リハビリテーションを実施した244例とし，評価は入院7，21日目に実施した。SIASの反応性はStandardized Response Mean（以下，SRM）を用いて検討した。Minimal Clinically Important Difference（以下，MCID）の検討は，歩行能力の改善を臨床上重要な指標の変化と定義し，それが生じるのに必要なSIASの変化量を検討した。【結果】SIASのSRMは0.61で，歩行能力が改善するためのSIASのMCIDは2点であった。【結論】SIASは経時的に改善し，2点の改善が歩行能力改善と関連していた。そのため，脳卒中治療の効果判定として有用な指標であることが示唆された。

要旨：【背景・目的】Scale for the Assessment and Rating of Ataxia（SARA）は脊髄小脳変性症における運動失調の評価を目的として作成された．脳卒中による運動失調をSARA にて評価した研究は少ない．本研究では急性期脳卒中におけるSARA の有用性について検討した．【方法】2011 年6 月から2012 月7 月までに椎骨脳底動脈領域の脳卒中による運動失調に対しリハビリテーションを施行した18 例を対象とした．発症1 週目におけるSARA，National Institute of the Health Stroke Scale（NIHSS），Functional Ambulation Category（FAC），Barthel Index（BI）および入院期間を調査し，SARA の有用性を検討した．【結果】発症1 週目におけるNIHSS とBIは相関を認めなかった（p=0.557，r=−0.148）．しかしSARA とBI は有意な負の相関を認めた（p=0.001，r=−0.725）．FAC に関しては，NIHSS との相関は認められず（p=0.582，r=−0.139），SARA とは負の相関を認めた（p<0.001，r=−0.800）．NIHSS と入院期間に相関は認めなかった（p=0.550，r=0.151）．SARA と入院期間は正の相関を認めた（p<0.001，r=0.874）．【結論】脳卒中に伴う運動失調の重症度評価において，SARA はNIHSS に比べてFAC，BI，入院期間と相関が高く，有用であることが示唆された．

【はじめに、目的】脳卒中後の排尿コントロールは，ADL項目の中で2番目に難易度の低い項目であると言われている．しかし，急性期患者の4-8割に認め，介護負担が増加する最大の要因の1つである．また，尿失禁と機能予後との関連も報告されている．そのため，脳卒中急性期において排尿コントロールは重要であり，尿失禁が改善する意義も大きいと考えられる．本研究の目的は，脳卒中患者の尿失禁の早期改善と機能予後との関連，さらに尿失禁の早期改善に関連する因子を検討することとした．【方法】2010年4月から2012年7月に脳卒中の診断で当院入院し，リハビリテーションを実施した347例を対象とした．基準は発症前modified Rankin Scale（mRS）0-3，入院期間が8日以上で，かつ入院7日目に意識障害が無く， Barthel Index における排尿コントロールの項目が自立していないこととした．尿失禁の改善は，入院7日目から21日にかけて，排尿の項目が5点以上改善することと定義した． 調査項目は，人口統計学的データ（年齢，性別，身長，体重，BMI，発症前mRS），入院時National Institute of Health Stroke Scale［NIHSS］，入院7日目における機能評価（Stroke Impairment Assessment Set［SIAS］），機能予後（3，6ヶ月でのmRS）とした． 尿失禁改善の有無による機能予後の比較は，Mann-Whitney U test を用いた．尿失禁改善の要因検討は，多重ロジスティック回帰分析を用いた．従属変数は尿失禁の改善とした．入院7日目以内の調査項目を，従属変数の有無で単変量解析を行ったうえで，統計学的有意差を認めた項目を独立変数としてステップワイズ解析に取り込んだ．統計ソフトはSPSS ver.18.0 を用いた．データはmean±SD，Median［IQR］で記載し，危険率は5%未満とした．【倫理的配慮、説明と同意】本研究は，ヘルシンキ宣言に沿って実施した．対象者には説明を行い，同意を得て実施した．【結果】入院7日目に排尿が自立していなかった症例は119/347例（34.3%）で，退院時までに排尿項目が5点以上改善した症例は41例（34.5%），改善しなかった症例は78例（65.5%）であった．3，6ヶ月のmRSは改善のあった群で37例，30例で，改善の無かった群で72例，60例でデータを入手可能であった．対象者の特徴として，平均年齢は75.7±10.7歳，入院時NIHSS10.4±8.1，退院時NIHSS7.0±6.1，退院時mRS4［3-4］，在院日数39.2±18.4日であり，入院7日目のFIMは48.3±24.4であった．機能予後の比較においては，入院期間中に排尿の改善があることが，無いことと比較してmRSは 3ヶ月で2［1-3］，4［3-5］，6ヶ月で2［1-3］，4［3-5］とともに低値であった（p<0.001）．排尿項目の改善の有無で比較した単変量解析の結果，性別（p<0.001），発症前mRS（p<0.001），入院時NIHSS（p<0.021），SIAS（p<0.001）の4項目に統計学的有意差を認めた．これらの項目を取り込んだ多変量解析の結果，排尿コントロールが改善する要因は，発症前mRSが低く（OR=0.44［0.25-0.76］；p=0.003），入院7日目のSIASが高いこと（OR=1.04［1.01-1.06］；p=0.004）であった．【考察】本研究で対象とした脳卒中患者における入院7日目の尿失禁は約4割で認め，ADLが低く，機能予後不良であった．その中でも，急性期に尿失禁が改善した方が，mRSが低値であった． 入院期間中に尿失禁が改善する要因として，ADLの機能が身体機能と関連するため発症前mRSやSIASといった項目が尿失禁と関連したと考えられる．以上のことから，発症早期から失禁を改善させるような取り組みが機能予後を改善させる可能性があると考えられた．【理学療法学研究としての意義】尿失禁の改善は，介護負担を軽減させ，機能予後を改善させる．そのため，急性期病院における尿失禁が改善する要因を把握し，介入することは理学療法に有益である可能性がある．また，尿失禁を認める対象者は低ADLであり，身体活動量も低いと考えられるため，運動量を確保し，身体機能を維持・向上することが必要と考えられる．

【目的】脳卒中専門病院・地域病院間にテレビ電話機能付き携帯端末(SMT)を配備し，SMT実施の有無で急性期脳梗塞例の転帰が改善するかを検証した．【方法】全国9地域(23施設)において前半は既存の診療体制(非SMT実施群)を，後半はSMTを実施した(SMT実施群)．【結果】非SMT実施群は66例，SMT実施群は68例が登録された．1カ月後の転帰を追跡しえた脳梗塞例では，非SMT実施群40例中t-PA療法は1例(3%)に実施，SMT実施群34例中4例(12%)に実施(p=0.173)，転帰良好(modified Rankin scale 0–2)は，非SMT実施群19例(48%)，SMT実施群15例(44%)であった．【結論】SMT実施によって，t-PA療法実施率は3%から12%に上昇し，SMTは地域の脳卒中診療支援に有用であることが示唆された．

症例は47歳女性．後頭部痛とめまいを主訴に来院した．頭部CTでは異常所見を認めず，点滴と安静により症状が軽減したため帰宅された．翌日構音障害，嚥下障害，左顔面麻痺，左片麻痺，左感覚異常などが出現し，当科受診となった．MRI拡散強調画像で，脳幹と小脳に多発性梗塞を認め，MRAでは両側椎骨動脈遠位部と脳底動脈先端部で描出が不良であった．同部位は3D-CT angiographyでも局所的な途絶像を呈したが，MRIのbasi-parallel anatomical scanning (BPAS)画像では血管の外径が拡張していた．以上の所見より，椎骨脳底動脈解離による多発性脳梗塞と診断した．椎骨動脈解離は若年発症の脳梗塞では重要な原因の一つであるが，めまいや頭痛のみで発症することも少なくない．3D-CT angiographyやMRIで比較的容易に診断できるため，見落とさないための指針が必要と思われた．