倉科 憲太郎

1999年より経皮内視鏡的胃瘻造設術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:PEG)を導入し、2015年3月現在で780症例のPEGを経験した。1999年〜2015年3月に施行されたPEG症例の診療録から、対象疾患・留置したPEGのタイプ・PEG後の早期合併症・造設後の転帰を調査した。対象疾患は悪性腫瘍・脳血管疾患・神経変性疾患が主であった。本学附属病院では当初Push法で導入したが、2007年にIntroducer変法を導入してから手技の移行が見られた。PEG後の早期合併症は出血性合併症と感染性合併症に分けられ、Push/Pull法で感染性合併症が有意に多く、Introducer法では出血性合併症が多い傾向であった。胃瘻造設後30日以内の死亡率は4.0%、経腸栄養目的のPEG症例の1年生存率は68.2%であった。本学附属病院の診療特性上、悪性腫瘍や神経変

80歳男。朝食後に強く咳き込み摂食不良となり、入院にて絶食と抗生剤で加療した。入院10日後の上部消化管内視鏡にて喉頭に有鉤義歯を認め、喉頭鏡を用いて鉗子による摘出を行ったが不可能であった。頸部単純X線、頸部造影CT、喉頭ファイバースコープ各所見にて、喉頭から食道にかかる大型有鉤義歯、食道右壁外の気泡、右総頸動脈背側に及ぶ炎症性変化を認めた。気管切開を行い、切開部から襟状切開を行ったところ複数の穿孔部を認め、約4cmに亘っていた。披裂部に張り出したクラスプを全て外した後に義歯を経口的に摘出した。穿孔部は可及的に全層一層に結節縫合し、穿孔部の口側からチューブ食道瘻を作成した。上腹部正中切開にて開腹し、大網フラップを作成して頸部まで十分に届くようにした。大網は皮下経路で挙上して椎前のスペースと胸郭入口部に充填し、食道の縫合閉鎖部と食道瘻を被覆した。経過は良好で、縫合不全や狭窄は認めなかった。

48歳男性。38歳時に胆嚢結石症に対して他院にてLap C施行の際に術中胆道造影後、胆嚢管に2重クリップをかけてこれを切離した。今回、受診4日前より黄疸が出現し入院となり、腹部CTにて胆嚢管断端に前回Lap Cのクリップが認められた。また、胆嚢管結石ほか、肝内胆管・上部胆管の拡張や3管合流部付近の胆管壁肥厚が認められた。更に内視鏡的逆行性胆管膵管造影でも胆嚢管と総胆管に結石の透亮像がみられ、肝内胆管と上部胆管の拡張、3管合流部付近胆管のなだらかな狭窄が認められた。しかし、同部位からの胆管擦過細胞診および胆汁細胞診では悪性所見は認められなかった。以上より、本症例は遺残胆嚢管結石の総胆管への落石により閉塞性黄疸が発症したものと考え、内視鏡的経鼻胆管ドレナージチューブにより黄疸の改善後に開腹手術が施行された。その結果、経過良好で患者は手術から14日目に退院となり、その後は結石の再発は認めず、外来経過観察中である。

89歳女性。排便がなく、食欲が低下し、その数日後より頻回の嘔吐、腹痛が認められるようになった。腹部単純X線所見では拡張した小腸および大腸ガス像が認められた。また、腹部造影CT所見では小腸および大腸の著明な拡張が認められ、直腸S状部には造影効果を伴う壁肥厚像がみられた。更にその口側に内部低濃度、周囲がリング状の高濃度陰影が確認された。以上より、本症例は直腸S状部の狭窄部に種子が嵌頓したことによるイレウスと考え、下部消化管内視鏡検査を行なったところ、直腸S状部に2型病変が認められた。そこで、周性狭窄のため内視鏡の通過は不可能であり、減圧目的に経肛門的イレウス管を挿入した結果、経肛門的イレウス管は翌日には抜けていたが、その後は大量の排便がみられ、腹部症状は改善した。以後、直腸癌・種子嵌頓による腸閉塞の術前診断から待機的手術として下腹部中切開で開腹、直腸S状部には腫瘤が触知され、その口側の腸管は拡張していた。手術はD2リンパ節郭清を伴った高位前方切除術にて一期的に吻合されたが、直腸S状部には全周性35×30mm大の2型病変がみられ、口側腸管にウメの種も認められ、これが嵌頓していた異物と判断した。尚、患者は術後3日目より食事開始し、術後26日目に退院となった。

A 65-year-old man with gastric cancer and renal cell carcinoma underwent total gastrectomy with a Roux-en Y reconstruction and left nephrectomy. Two years postoperatively, the patient developed septic shock due to afferent loop syndrome caused by adhesions near the nephrectomy site. His afferent loop symptoms worsened over time, and his general condition deteriorated prior to admission. We performed a direct percutaneous endoscopic duodenostomy (D-PED) using double-balloon endoscopy (DBE) to drain the dilated afferent limb and simultaneously feed the patient via the efferent limb using a double lumen gastro-jejunostomy tube. His overall condition improved after the D-PED, and he underwent a duodeno-jejunal bypass three months later. DBE is feasible even at the duodenal stump after a Roux-en-Y reconstruction. This is the first report of a D-PED with DBE.

内科治療抵抗性の病的肥満症に対して腹腔鏡下Sleeve 状胃切除を自治医科大学附属病院に導入した。適応は日本肥満症治療学会の手術適応に準じて，BMI ≧35kg/㎡の症例，あるいはBMI ≧32kg/㎡で２つ以上の肥満関連症を有する症例で，18-65歳の１次性肥満とした。症例は内科，外科，精神科で症例検討を行い，倫理委員会での承認後に手術を決定した。 2010年７月より腹腔鏡下スリーブ状胃切除を開始し，現在まで８例経験した。男性３人，女性５人，術前の平均年齢44［33-58］歳，体重125［88-193］Kg，BMI は46［35-71］であった。平均手術時間は223分，出血量38cc。術後平均在院期間は10日で，縫合不全や出血などの術後早期合併症はない。１例に胃体部狭窄を来たし，腹腔鏡下Billiopancreatic diversion の再手術を施行した。平均観察期間は490日で，１年以上経過した６例の術後１年での平均BMI は31，超過体重減少率は59％であった。術後１年未満の２例も順調に体重減少を認めている。インスリン治療例は離脱した。脂質代謝異常は３例で治癒した。無月経，膝関節痛などの症状も改善した。 高度先進医療を取得した。当院での短期成績を示すとともに，現時点での本邦における肥満外科治療をレビューした。In July 2010, laparoscopic sleeve gastrectomy for treatment of patients with morbid obesity was introduced at Jichi Medical University Hospital. Decisions to treat surgically are made according to criteria of the Japan Society for the Treatment of Obesity； indications include the following： BMI ≥ 35 kg/m2 or BMI ≥ 32 kg/m2 with co-morbidities； age 18-65； and primary obesity. After consultation with the Departments of Internal Medicine, Surgery, and Psychology, approval of the Ethics committee is obtained. Eight patients（ 3 male, 5 female）have been treated. Preoperative median（ range） values for this group included the following： age 44（ 33-58） years, body weight 125（ 88-193） kg, and BMI 46（ 35-71）. The median operating time was 223 minutes with a mean estimated blood loss of 38 mL. There were no severe adverse events such as leakages or bleeding. Stasis due to twisting of the remnant stomach occurred in 1 patient, who underwent uneventful revision by laparoscopic biliarypancreatic diversion. The median follow-up period was 490 days, and the median BMI 1 year postoperatively for 6 patients was 31, for an excess weight loss of 59%. The other 2 patients have experienced rapid weight loss. All preexisting co-morbidities, including diabetes, hyperlipidemia, and amenorrhea, have resolved. This hospital has received advanced medical technology from the Ministry of Health, Japan. In summary： the outcomes for a series of laparoscopic sleeve gastrectomy procedures in this hospital, and a review of the literature, are presented.

症例は19歳男性．先天性食道閉鎖症Gross C型で日齢1日目に食道気管瘻結紮切離と胃瘻造設術，生後6カ月目に食道再建術を受けた．術後より吻合部狭窄を併発し，内視鏡的バルーン拡張術などを行うも，再狭窄を繰り返し難治性であった．内視鏡検査では門歯より約27cmに著明な全周性狭窄を認め，食道造影では狭窄距離は約2cmであった．今回，経胃瘻孔的内視鏡と経口内視鏡を併用して磁石圧迫吻合術による狭窄解除術を施行．術後3病日目に磁石同士は接着し，18病日目に落下・排泄された．現在術後2年が経過したが再狭窄なく経過している．磁石圧迫吻合術は難知性吻合部狭窄症例に対して有効な治療法であると考えられる．

自治医科大学附属病院における食道癌手術成績について報告する。1999年から2009年を対象期間として生存率と術後合併症を評価した。進行癌では集学的治療として,2000-2006年:術前化学放射線療法(低用量FP[5-FU:300mg/m2 Day1-5, CDDP: 3mg/m2 Day1-5]と加速多分割40Gy),2006-07年:術後標準FP[5-FU:800mg/m2 Day1-5, CDDP:80mg/m2 Day1]2コース,2008年以降:術前標準FP2コースを施行した。術式は原則3群リンパ節郭清とした。全体で317例,進行度別の3年生存率はStage0=86%(n=25),StageI=91%(n=54),StageII=79%(n=94),StageIII=56% (n=106),StageIV=11% (n=38)であった。術後に呼吸器合併症6%,縫合不全4%,在院死亡0.6%を認めた。食道癌手術は3領域リンパ節郭清まで施行可能であるが,切除範囲は限界に達している。StageIまでは内視鏡切除や鏡視下手術などのより侵襲の少ない治療が望まれる。StaegII以上ではさらなる集学的治療の開発が重要と考えられる。

1999年11月〜2006年3月に経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)を行った182例を対象とした。対象の平均年齢は66.0歳(21〜95歳)、男性97例、女性85例で、経口摂取困難に対する栄養投与目的172例、癌性腹膜炎の減圧目的10例、神経変性疾患73例、脳梗塞・脳出血後遺症47例、頭頸部癌による通過障害26例であった。術前検査として採血可能なら腹部CT検査を行った。合併症は創感染が最多で10例(1例は要切開排膿、他は抗生剤投与で保存的に改善)であった。逆流に伴う誤嚥性肺炎が4例、重篤な合併症では臓器損傷として横行結腸瘻孔を1例、PEG挿入1ヵ月以上後の晩期合併症も認めた。他院で入れ替えを試みた際に腹膜炎を併発し、緊急手術を行った症例もあった。

60歳女.上腹部不快感が出現し,上部消化管内視鏡でEG junction直下に山田IV型ポリープを1個認めた.内視鏡上は過形成性ポリープであったが,生検で腺癌が検出された.ウレアーゼテスト陽性であり,Helicobacter pylori感染下の胃過形成性ポリープ内胃癌,深達度Mと考えEMRを施行した.ポリープは22×13×12mmで,頂部には核小体明瞭な腫大した核を有する円柱状の異型細胞が乳頭状に増殖しており,その周囲はfoveolar hyperplasiaを呈していた.病理組織学的にはearly gastric cancer in hyperplastic polyp,papillary adenocarcinoma(pap),U,0-I,pT1(m),LM(-),VM(-),ly0,v0であった.EMR後1年で再発兆候はない

67歳女.主訴は食欲低下,嘔気,吐血であった.内視鏡検査で上切歯列より25cm遠位に粘膜の脱落と著明な狭窄を認めた.また,胃体中部に多発する潰瘍が認められた.食道ブジーを行いながら,複数回の生検を施行したが,異型細胞は認められず,病態の原因を明らかにできなかった.家族を含めた詳細な問診により「熱い粥を冷まさずに食べる生活習慣」があることが判り,反復性の熱傷が原因と考えられた.この食習慣を禁止し,投薬とブジーを繰返す治療によりほぼ正常な食生活が可能になった.発症より1年4ヵ月後の内視鏡検査では狭窄は認めたが,食道の粘膜面は再生し,胃の多発性潰瘍は瘢痕となっていた

早期胃癌に対し腹腔鏡胃切除が広く行われるようになったが,手術手技の困難さから腹腔鏡(補助)下の胃全摘手術の報告は少ない。今回われわれは小開腹による腹腔鏡補助下の胃全摘術を導入したので報告する。上腹部に6cmの小開腹を行い,開腹創をケント鉤で,臍部を皮下鋼線で吊り上げた。4つのポートを挿入し,主に超音波切開凝固装置で大網や小網を切離し,胃支配動静脈は結紮(クリップ)切離した。十二指腸切離,食道空腸吻合は自動吻合器で行った。再建はstick型Roux-en Yとし,Y脚吻合は小開腹創より体外で手縫い縫合で行った。現在まで胃上部早期胃癌3例に施行し,重篤な合併症を認めず,全例再発なく外来通院中である。吊り上げ式を用いた腹腔鏡補助手胃全摘手術は当科独自の方法であり,侵襲軽減や美容面で有用な術式となりうる。しかし症例数も少なく,経験を積み重ねて細やかな経過観察を行い,評価すべきと判断される。

閉塞性黄疸を起こした再発・切除不能胃癌の3例に対し,TS-1の隔日投与を試みた.3症例とも肝機能を含めて全身状態は良好ではなかったが,治療継続が可能であった.2例で化学療法の効果を確認でき,1例は14ヵ月間のlong NCの状態で通院中,1例は腫瘍マーカーの減少を認めた.TS-1は短剤でも高い奏効率(44〜49%)が得られ,かつ通院での治療を維持できる.しかし,骨髄抑制や皮膚障害,消化器障害などを認めることがあり,減量や休薬を余儀なくされることがある.TS-1の隔日投与は,抗腫瘍効果を維持しつつ有害事象の発現を軽減させる長期投与法として展望があると思われた