河田 浩敏

87歳，男性。1ヵ月前に気付いた腹部の結節が増大してきたため，2009年11月に初診した。心窩部に母指頭大の皮下腫瘤を触知し，単純CTでは腹部脂肪織内に22mm大の筋肉と等吸収を示す腫瘤をみとめた。2ヵ月後に行ったMRIで34mm大に増大し，筋層への浸潤も疑われ，診断目的に生検を行った。病理組織はspindle cell sarcomaの像を呈し，免疫染色ではCD34，SMA，S100蛋白，AE1/AE3は陰性であった。滑膜肉腫を疑い，18番染色体のSS18遺伝子を標的とするbreak－apart probeを用いたFISH解析を行ったところ，分離像が確認され，滑膜肉腫と診断した。2010年3月全身麻酔下に局所切除を行った。局所再発はみられなかったが，術後1年9ヵ月に腰椎，腸骨への多発骨転移が出現した。

患者は57歳の男性で,胸部中部食道に潰瘍を伴う腫瘍を発見され,生検で扁平上皮癌が検出された.胸部造影CTで右側大動脈弓と,下行大動脈に位置する動脈憩室から左鎖骨下動脈が分岐する血管異常を認めた.進行度評価はT3N2M0 Stage IIIAであった.本人と治療方針を相談した結果,化学放射線療法(放射線照射60Gy,low-dose FP concurrent)を施行した.化学放射線療法が奏効しCRに近いPRとなったが,6か月後に原発巣が再燃増殖したため,本人の了解のもと救済手術を施行した.左開胸で食道亜全摘術を施行し,胸骨後経路で胃管を再建した.肺動脈から下行大動脈憩室に至る動脈管索と,それを反回する左反回神経の走行を確認した.摘出標本の病理組織学的診断はいわゆる癌肉腫であった.右側大動脈弓を伴った食道癌手術の報告はあるが,救済手術の報告はない.血管系の変異と化学放射線療法後の手術難度が加わるため,術前の詳細な解剖学的検討とそれに応じた手術シュミレーションが重要と考えられた.

症例は52歳男性. 41歳時に肺結核のため抗結核療法を施行. 2003年1月に右下肺炎像を認め, 喀疾よりM. szulgaiを複数回検出し抗結核薬を投与するも改善不良なため2004年3月に当科紹介となった. 右上肺野巨大空洞, 右下肺炎像を認め, 抗結核薬を継続し炎症所見改善, 抗酸菌塗抹陰性化を認めた. 肝機能障害のため抗結核薬を中止したところ, 肺炎が再燃し入院となった. 抗結核薬再開に反応せず気管支鏡を施行した. 灰白調痰を多量に認め, 右下葉気管支末梢より, 空洞内の菌塊が直接確認できた. 組織学的にアスペルギルス菌塊を確認し, 抗真菌療法施行後に右肺胸膜全摘術を施行した. 術後経過は良好で前医へ転院となった. 本例では抗酸菌による肺実質の破壊, 空洞への交通を合併し, アスペルギルスが腐生性に増殖したと考えられた. また, 気管支鏡にて空洞内のアスペルギルス菌塊が直接確認でき, 貴重な症例と考えられ報告する.