方山 真朱

●2023年以降,ESICMやATSからARDSのガイドラインが発刊されており,現時点での推奨を確認することができる.例えば,ARDSに対するステロイド使用の有用性が再認識されており,ガイドラインで投与を推奨されている.また,すべての患者に対するリクルートメントと高PEEP戦略の組み合わせは有害である可能性があり,リクルータビリティを評価したうえで個別化した治療法を選択することが検討されている.それ以外の研究として,自発呼吸のモニタリングについてもrespiratory driveやrespiratory effortに着目した研究が行われており,指標の1つであるP0.1の有用性に注目されている.Pendelluft現象についても臨床的な側面から評価した研究が行われており,人工呼吸期間や自発呼吸トライアル(SBT)の成否などと関連すると報告されている.●ARDSという雑多な集団に対する過去の臨床研究は,いずれもネガティブな結果に終わっている.そこで近年,個別化した集団を設定することで,今まで否定されていた治療法などを再検証する試みが行われている.(著者抄録)

＜文献概要＞体外循環式心肺蘇生extracorporeal cardiopulmonary resuscitation(ECPR)は待機的に挿入する症例とは異なり,時間的な制約や十分な準備ができていない環境下で行うことになるので,カニューレ挿入に伴う合併症のリスクが高くなる。合併症を防ぐためにECPRに関するプロトコルが各施設で使用されている。自治医科大学附属病院(以下,当院)では年間30～40例のV-A ECMO挿入がある中でECPR症例は約2割程度である。上記のリスクを考慮し,当院でもECPR症例はすべて,循環器内科医が血管造影室において透視下で挿入する,などのプロトコルを作成した。救急外来にて非透視下で挿入する施設やハイブリッドERなどで救急医が挿入する施設などいろいろな形があり,どれが正解ということはない。各施設の地域性やスタッフ,資機材などの特徴に応じたECPRプロトコルを作成することが望ましい。本稿では,当院のECPRプロトコルを紹介するとともに,各手技で起こり得る合併症などを概説していく。

＜Point＞●高PEEPは肺胞の過膨張を引き起こす.●すべてのARDSに対して高PEEPを行わない.●心臓や血管への影響を与えるため,循環動態に注意する.●肺血流不均衡分布の増悪や死腔換気の増大を生じる可能性がある.●横隔膜に対しては傷害と保護の作用,どちらも指摘されている.(著者抄録)

＜文献概要＞人工呼吸器は,肺の機能が低下した際に酸素化と換気を補助する目的で使用される.一方,不適切な人工呼吸管理により,肺のみならず全身の臓器を傷害することが認識されており「人工呼吸は肺のサポートだけではない」ことを理解する必要がある.適切な人工呼吸管理を行うためには,人工呼吸器のグラフィックから得られる呼吸器系のメカニクス(気道抵抗,コンプライアンスなど)の評価が不可欠である.また肺保護換気戦略に基づいた人工呼吸管理が重要である.COVID-19の流行以降,自発呼吸による肺傷害(P-SILI)も注目されており,P0.1に代表される人工呼吸器のパラメータや食道内圧の積極的なモニタリングが望ましい.