細谷 好則

1999年より経皮内視鏡的胃瘻造設術(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy:PEG)を導入し、2015年3月現在で780症例のPEGを経験した。1999年〜2015年3月に施行されたPEG症例の診療録から、対象疾患・留置したPEGのタイプ・PEG後の早期合併症・造設後の転帰を調査した。対象疾患は悪性腫瘍・脳血管疾患・神経変性疾患が主であった。本学附属病院では当初Push法で導入したが、2007年にIntroducer変法を導入してから手技の移行が見られた。PEG後の早期合併症は出血性合併症と感染性合併症に分けられ、Push/Pull法で感染性合併症が有意に多く、Introducer法では出血性合併症が多い傾向であった。胃瘻造設後30日以内の死亡率は4.0%、経腸栄養目的のPEG症例の1年生存率は68.2%であった。本学附属病院の診療特性上、悪性腫瘍や神経変性疾患に対するPEGが多く見られた。摂食・嚥下障害に対するPEGのほか、悪性腫瘍の治療に伴い必要となる経腸栄養路の確保を目的とするPEGにも意義があると考えている。造設時の合併症率や造設後早期死亡の可能性について、インフォームドコンセントに際して十分に情報提供を行う必要があると考えられた。(著者抄録)

症例は76歳，女性．右季肋部痛を主訴に近医受診し，精査目的に当院紹介となった．上部内視鏡では胃体上部大彎に小陥凹病変を認め，生検で印環細胞癌と診断された．腹部造影CTにて胃周囲リンパ節の腫大と胃壁肥厚を認めた．リンパ節転移を伴う胃癌の診断で胃全摘術を施行した．術中所見で小腸間膜の一部に数個の結節を認めたため，摘出し病理検査へ提出した．最終診断は低分化型腺癌／印環細胞癌，pT1a（M），ly0，v0，n（18/69）（#４sa，#７，#８a，#10）であり，原病変は約10mm×10mmの胃粘膜内癌で潰瘍瘢痕はなかった．小腸間膜結節は胃癌の転移と診断された．腹膜播種をきたした胃粘膜内癌の極めて稀な１例を経験したので報告する．

症例は76歳,女性.右季肋部痛を主訴に近医受診し,精査目的に当院紹介となった.上部内視鏡では胃体上部大彎に小陥凹病変を認め,生検で印環細胞癌と診断された.腹部造影CTにて胃周囲リンパ節の腫大と胃壁肥厚を認めた.リンパ節転移を伴う胃癌の診断で胃全摘術を施行した.術中所見で小腸間膜の一部に数個の結節を認めたため,摘出し病理検査へ提出した.最終診断は低分化型腺癌/印環細胞癌,pT1a(M),ly0,v0,n(18/69)(#4sa,#7,#8a,#10)であり,原病変は約10mm×10mmの胃粘膜内癌で潰瘍瘢痕はなかった.小腸間膜結節は胃癌の転移と診断された.腹膜播種をきたした胃粘膜内癌の極めて稀な1例を経験したので報告する.(著者抄録)

スキルス胃癌は,内視鏡生検で癌を証明できず,診断に難渋することがある.症例は67歳,女性.内視鏡で,前庭部全周性に粘膜浮腫を認め強い狭搾を呈するが,ボーリングバイオプシーを含む多数の生検ですべて悪性所見はなかった.造影MRIにて前庭部壁肥厚がみられ,拡散強調画像で高信号を呈した.審査腹腔鏡で胃前庭部は著明な壁肥厚を認めた.腹腔鏡下に胃壁の針生検を行い,低分化腺癌の診断が得られ,胃全摘術を行った.摘出標本では粘膜面には癌の露出は認めなかった.内視鏡生検で診断が困難なスキルス胃癌に対して,MRIが補助診断として有効であり,腹腔鏡下胃壁生検で診断することができた.(著者抄録)

症例は78歳女性で、1993年、粘液産生胆管腫瘍の診断で、肝左葉切除、胆管切除術、肝管空腸吻合術を施行した。2013年9月、糖尿病治療で受診し、胸部X線で右下肺野に異常陰影を指摘された。腹部CT検査で肝腫瘍の肺浸潤が疑われた。1年程前から咳嗽、血痰を自覚していた。腹部MRI検査では、肝前区域の胆管拡張があり、内部に不整な充実性成分を認めた。腫瘤は肝内から連続して右肺下葉におよび、腫瘤の内部はT2強調画像で高信号を呈した。胆管内乳頭状腫瘍(IPNB)由来の浸潤癌による肺浸潤と診断し、手術を施行した。術後は胆汁瘻を生じたが、経皮的ドレナージにて軽快し、術後34日目に退院した。術後1年の現在、単発の肺転移が左肺に出現し、胸腔鏡下に切除術を行った。

肥満症に対する外科治療が世界中で行われているが、わが国の手術件数は極端に少ない。2014年に腹腔鏡下スリーブ状胃切除(LSG)が保険適用となった。徐々にではあるが、国内の手術数は増加傾向にあり、肥満手術の認識は広がってきている。LSGは体重減少や糖尿病などの肥満関連症の改善効果も高い。肥満症治療に関わるさまざまな専門職とともに、安全にLSGを普及させることが重要である。また、バンデイング術やバイパス術への展開も、今後は必要になると思われる。(著者抄録)

患者は25年前胃癌で胃全摘,膵体尾部切除,脾摘出術を施行された62歳男性.腹痛で近医を受診,腹部CTで輸入脚の拡張を認めたため当科紹介受診.ダブルバルーン内視鏡,FDG-PETでの精査の結果,Y脚近傍に生じた悪性腫瘍による腸重積と診断した.また,ネフローゼ症候群と低栄養による著明な低蛋白血症も認められた.腸重積は内視鏡施行時に解除されたため,待機的手術とした.開腹時,腫瘍はTreitz靱帯から20cm遠位に存在し,腫瘍からY脚吻合部までの距離は30cmであった.腫瘍から10cmのマージンを確保し切除,linear staplerでfunctional end-to-end anastomosisを施行した.術後も著明な低蛋白血症は改善せず術後3ヵ月で前医転院となった.術後病理は小腸腺癌であった.胃全摘術後輸入脚に生じた小腸癌による腸重積という稀な病態は報告例がなく,文献的考察を加えて報告する.(著者抄録)

80歳男。朝食後に強く咳き込み摂食不良となり、入院にて絶食と抗生剤で加療した。入院10日後の上部消化管内視鏡にて喉頭に有鉤義歯を認め、喉頭鏡を用いて鉗子による摘出を行ったが不可能であった。頸部単純X線、頸部造影CT、喉頭ファイバースコープ各所見にて、喉頭から食道にかかる大型有鉤義歯、食道右壁外の気泡、右総頸動脈背側に及ぶ炎症性変化を認めた。気管切開を行い、切開部から襟状切開を行ったところ複数の穿孔部を認め、約4cmに亘っていた。披裂部に張り出したクラスプを全て外した後に義歯を経口的に摘出した。穿孔部は可及的に全層一層に結節縫合し、穿孔部の口側からチューブ食道瘻を作成した。上腹部正中切開にて開腹し、大網フラップを作成して頸部まで十分に届くようにした。大網は皮下経路で挙上して椎前のスペースと胸郭入口部に充填し、食道の縫合閉鎖部と食道瘻を被覆した。経過は良好で、縫合不全や狭窄は認めなかった。

患者は40歳,女性.BMIは37.1kg/m2で,糖尿病,高血圧,脂質代謝異常,脂肪肝を合併していた.肥満症に対し腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を施行した.胃切離3回目の自動縫合器がステープリング不良となり,その内側で再縫合した.術中内視鏡検査では狭窄は認めなかった.液体摂取は可能であり,術後9日目に退院した.退院後より頻回の嘔吐を認め,固形物の摂取は不可能だった.内視鏡検査にて再縫合部が捻れのため狭窄しており,内視鏡的バルーン拡張術では改善しなかった.術後4ヵ月目に腹腔鏡下胃バイパス術を施行した.術後の経過は良好で,肥満関連合併症はすべて治癒した.腹腔鏡下スリーブ状胃切除術では約1%に狭窄の合併症が報告されている.本例ではrevision surgeryが有効であった.(著者抄録)

胃切除術後6年目に発症したビタミンB1欠乏による脚気ニューロパチー、衝心脚気の1例を経験したので報告する。患者は58歳男性。胃癌に対して噴門側胃切除術、近位側空腸嚢間置法による再建術を受けた。術後極端な偏食はなく、通常量の食事を摂取していたが、術後の腹部CT検査や内視鏡検査では、毎回間置空腸嚢内に食物残渣が多量に貯留していた。術後6年目に四肢遠位筋優位の筋力低下、異常知覚、両下腿浮腫、易疲労感が出現した。症状は進行し、乳酸アシドーシスと急性心不全を発症した。血中ビタミンB1値は10(正常値20-50)ng/mlと低値であり、ビタミンB1の静脈内投与により症状は劇的に改善した。胃切除術後長期経過症例であっても、近位側空腸嚢間置法による再建術を受け、間置空腸嚢内に残渣が貯留している症例では、潜在的にビタミンB1吸収障害を来しやすい可能性があり、脚気を含めた栄養吸収障害発症のリスクを考慮する必要がある。(著者抄録)

症例は66歳の男性。食道癌、胃癌と診断され、当科紹介となる。術前検査で血小板数が3.9×10^4/mm3と減少、血小板結合IgG(Platelet Associated-IgG;PAIgG)が107ng/10^7cellsと上昇していたため、特発性血小板減少性紫斑病(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura:ITP)と診断した。腹腔鏡下脾臓摘出術を行い、血小板数は16.7×10^4/mm3まで増加、その後、血小板数は減少することなく腹臥位鏡視下食道切除術と仰臥位胃全摘術を施行した。二期的に摘脾および食道切除術を鏡視下に行い、順調な経過であった。食道癌の手術は侵襲が大きく、周術期の止血管理は重要であり、ITP合併食道癌に対して術前に脾摘を行うことで安全に手術可能であった。また鏡視下に手術を行うことで低侵襲での治療が可能であった。(著者抄録)

内科治療抵抗性の病的肥満症に対して腹腔鏡下Sleeve状胃切除を自治医科大学附属病院に導入した。適応は日本肥満症治療学会の手術適応に準じて、BMI≧35kg/m2の症例、あるいはBMI≧32kg/m2で2つ以上の肥満関連症を有する症例で、18-65歳の1次性肥満とした。症例は内科、外科、精神科で症例検討を行い、倫理委員会での承認後に手術を決定した。2010年7月より腹腔鏡下スリーブ状胃切除を開始し、現在まで8例経験した。男性3人、女性5人、術前の平均年齢44[33-58]歳、体重125[88-193]kg、BMIは46[35-71]であった。平均手術時間は223分、出血量38cc。術後平均在院期間は10日で、縫合不全や出血などの術後早期合併症はない。1例に胃体部狭窄を来たし、腹腔鏡下Billiopancreatic diversionの再手術を施行した。平均観察期間は490日で、1年以上経過した6例の術後1年での平均BMIは31、超過体重減少率は59%であった。術後1年未満の2例も順調に体重減少を認めている。インスリン治療例は離脱した。脂質代謝異常は3例で治癒した。無月経、膝関節痛などの症状も改善した。高度先進医療を取得した。当院での短期成績を示すとともに、現時点での本邦における肥満外科治療をレビューした。(著者抄録)

30歳女。15歳時よりの神経性食思不振症で通院中であった。27歳時に十二指腸潰瘍穿に対して開腹大網充填術を施行した。術後に重症肺炎、ARDS、肝不全、腎不全を合併し、長期人工呼吸管理となった。術後42病日目に胸部レントゲンで著明な皮下気腫を認め、気管支鏡で気管チューブのカブ部位の気管膜様部に約5mmの気管食道瘻(TEF)を認めた。術後139病日目に気管切開を行い、術後162病日に人工呼吸器から離脱、術後185病日に内視鏡的胃瘻造設術を施行し経管栄養を行った。保存的治療では閉鎖困難なTEFに対し、初回手術より約3年後に閉鎖術を施行した。術後3病日に人工呼吸器から離脱し、嚥下リハビリを行い、14病日より食事開始となった。大きな合併症なく経過し、16病日に施行した気管支鏡・上部内視鏡所見において瘻孔の閉鎖を確認した。現在外来にて経過観察中であるが、TEFの再発は認めていない。

65歳男性。胃癌と左腎癌に対して胃全摘術・Roux-en Y再建、左腎摘術を受け、術後2年目に輸入脚症候群による敗血症性ショックを発症。Y脚が腎摘部に落ち込み狭窄しており、輸入脚症候群は慢性化し全身状態不良であった。輸入脚内のドレナージと栄養投与を目的に、経皮内視鏡的十二指腸瘻造設術(D-PED)を施行。ダブルバルーン内視鏡を用いてY脚吻合部を逆行し、十二指腸内に経胃瘻的腸用カテーテルを挿入。チューブ先端を輸出脚内に留置した。D-PED後は輸入脚の拡張は認めず、全身状態の改善が得られ、バイパス手術が可能になった。輸入脚症候群の治療にD-PEDを応用した症例の報告はなく、有効な手技と考えられる。(著者抄録)

血行郭清術を行った胃食道静脈瘤16例(男性10例、女性6例、平均61.4歳)を、2007年迄の大開腹手術9例(前期群)と2007年以降の正中切開3例・鏡視下手術4例の計7例(後期群)に分け検討した。疾患はB・C型肝炎11例、非アルコール性脂肪肝炎3例、アルコール性肝硬変、特発性門脈圧亢進症各1例、術前内視鏡的硬化療法7例、同内視鏡的静脈瘤結紮術3例、バルーン下逆行性経静脈的塞栓術適応外9例、無効7例であった。前期群と後期群の脾摘:3例、0例、LigaSure使用:3例、7例、手術時間:280.0分、207.9分、出血量:1578.9ml、204.3ml、在院日数:27.8日、14.0日、合併症:3例(創し開、胃内容停滞、難治性腹水)、0例、内視鏡治療追加(全例食道静脈瘤):2例、5例、手術死亡や重篤な合併症はなく全例軽快退院した。現在生存10例、死亡6例(肝細胞癌5例、多臓器不全1例)、平均生存期間44.9ヵ月であった。後期群で出血量、在院日数が有意に減少した。

患者は78歳の女性。体重減少を主訴に近医を受診し、胃癌の診断で当科を紹介され受診した。胃体上部後壁に0-IIa+IIc型病変を認め、術前スクリーニングとして施行した下部消化管内視鏡検査でBauhin弁近傍の上行結腸にIs型病変も指摘された。画像診断で遠隔転移は認められなかった。胃癌・上行結腸癌の重複癌と診断し、一期的に腹腔鏡下で胃全摘術と回盲部切除術を施行した。胃と大腸をそれぞれ専門手術チームが担当することにより、安全にストレスなく手術を施行でき、手術時間は5時間59分、出血量は20mlであった。また術後合併症も認めなかった。(著者抄録)

19歳男。生後1日目のGross C型先天性食道閉鎖症に対し食道気管瘻結紮切離・胃瘻造設術、生後6ヵ月目にLivaditis法による食道延長術を付加した食道-食道吻合術が施行された。術後早期より高度の吻合部狭窄をきたし。狭窄部に対して内視鏡的バルーン拡張術を繰り返し施行されたが再狭窄を繰り返していた。15歳時より当科で頻回の内視鏡的バルーン拡張術や硬性ブジーあるいはAPCを用いた狭窄部切開を行ってきたが、狭窄は改善しなかった。気管軟化症による著しい呼吸機能低下のため食道再建は不可能で、少量の経口摂取に胃瘻栄養を併用していた。経口内視鏡と経胃瘻孔的内視鏡を併用した磁石圧迫吻合による狭窄解除術を行ったところ、術後第3病日に磁石同士は接着し、第15病日に磁石の長軸が変化し、第18病日に自然落下し便とともに排泄され、第19病日より基本食を開始し、第21病日に退院となった。合併症はなく約2ヵ月後の軽度の狭窄に対しバルーン拡張術を2回行ったが、その後、再狭窄はなく拡張を維持しQOLは著明に改善した。

腹腔鏡観察が有用であった腸管気腫症の1例を経験したので報告する.患者は42歳,女性.23歳時に再生不良性貧血のため骨髄移植を施行.35歳時に食道癌(Stage III)に対し放射線化学療法(CDDP/5FU,40Gy)後に食道亜全摘術,胃管再建術を施行している.42歳時に左舌癌のために放射線化学療法を施行.舌癌リンパ節転移の手術目的で入院中,急激な腹痛を発症し腹部造影CT(computed tomography)にて肝表面にfree airを認めた.その後腹痛は軽快したが消化管穿孔を否定できず,腹腔鏡観察を施行した.横行結腸に泡沫状の気腫を多数認め,腸管気腫と診断した.骨髄移植後19年,食道癌放射線化学治療後7年を経過しているが腸管気腫発症との関連が示唆された.(著者抄録)

自治医科大学附属病院における食道癌手術成績について報告する。1999年から2009年を対象期間として生存率と術後合併症を評価した。進行癌では集学的治療として、2000-2006年:術前化学放射線療法(低用量FP[5-FU:300mg/m2 Day1-5、CDDP:3mg/m2 Day1-5]と加速多分割40Gy)、2006-07年:術後標準FP[5-FU:800mg/m2 Day1-5、CDDP:80mg/m2 Day1]2コース、2008年以降:術前標準FP2コースを施行した。術式は原則3群リンパ節郭清とした。全体で317例、進行度別の3年生存率はStage0=86%(n=25)、StageI=91%(n=54)、StageII=79%(n=94)、StageIII=56%(n=106)、StageIV=11%(n=38)であった。術後に呼吸器合併症6%、縫合不全4%、在院死亡0.6%を認めた。食道癌手術は3領域リンパ節郭清まで施行可能であるが、切除範囲は限界に達している。StageIまでは内視鏡切除や鏡視下手術などのより侵襲の少ない治療が望まれる。StaegII以上ではさらなる集学的治療の開発が重要と考えられる。(著者抄録)

症例は60歳の女性で主訴は嚥下障害.内視鏡と食道造影は食道アカラシアに典型的所見であった.CTで脾臓内に複数の結節病変を認めたが確定診断にいたらなかった.腹腔鏡下にHeller-Dor手術と脾臓,噴門部リンパ節,食道の生検を行った.組織学的には脾臓および噴門リンパ節は乾酪壊死を伴わない肉芽腫を認め,食道壁には肉芽腫はなかった.稀ではあるが食道あるいは食道周囲リンパ節にサルコイドーシスがおよぶとpseudoachalasiaを呈することがある.噴門リンパ節サルコイドーシスとアカラシアの合併,ならびに腹腔鏡下の脾臓サルコイドーシス生検診断法は,いずれも本邦ではじめての報告となる.(著者抄録)

26歳男。摂食障害があり、来院4時間前より多量に夕食を摂取し自己嘔吐ができず腹痛で入院した。CTで胃拡張により門脈・下大静脈が圧排され、伸展した上腸間膜動脈で十二指腸の水平脚も圧排され腸間膜静脈は描出不良で、肝臓も圧排され右葉の辺縁は造影不良であった。胃管挿入で内容物約1L吸収したが、入院後25時間に両下肢の冷感、麻痺に伴い血圧および意識レベルの低下を認め、急速上肢輸液後に緊急開腹術を施行した。著明に拡張し菲薄化した胃壁の漿膜面は血色不良で、胃体部前壁切開で約8Lの食物残渣を吸収し胃粘膜は黒色で壊死していたが穿孔は認めなかった。吸引操作中に心肺停止となり高カリウム血症と代謝性アシドーシスを認め、血清K・アシドーシス補正と強心薬投与をしながら開胸心マッサージを施行したが心拍の再開なく死亡した。

Fanconi anemia is a congenital syndrome characterized by hypoplasia of bone marrow and the development of aplastic anemia in childhood, followed by myelodysplastic syndrome and acute myelogenous leukemia in later life. We report here a patient first diagnosed with Fanconi anemia at age 10. Bone marrow transplantation was performed at age 23 and repeated after an episode of rejection at age 25. Hematologic findings returned to normal, but chronic graft-versus-host disease persisted. Esophageal cancer developed at age 35. Invasion of the bronchus and aorta by the tumor was suspected on computed tomography. Chemoradiotherapy was administered to down-stage the tumor, using low-dose cisplatin and 5-fluorouracil. After two courses of chemotherapy with cisplatin (total dose, 100 mg) and 5-fluorouracil (5000 mg) plus radiotherapy (30 Gy), Grade 3 diarrhea and bone marrow suppression developed, and treatment was discontinued. After resolution of toxicity, a good response to the neoadjuvant therapy was seen on computed tomography scan, and a subtotal esophagectomy was performed which demonstrated a complete response in the resected specimen. However, tongue cancer developed at age 40 years, and hemiglossectomy was performed. Patients with Fanconi anemia have a high risk of developing esophageal cancer while they are still young. Reduced doses of alkylating agents and radiotherapy are used in patients with Fanconi anemia. However, the optimal dosage of chemoradiotherapy and the treatment strategy for esophageal cancer in patients with Fanconi anemia remain unclear, and outcomes are generally extremely poor. In this patient, esophageal cancer associated with Fanconi anemia responded well to multidisciplinary therapy.

症例は60歳,男性.主訴は心窩部痛.内視鏡検査では前庭部に全周性2型病変を認めた.腹部造影CTにて胃壁の肥厚,周囲リンパ節の腫大,門脈腫瘍塞栓を認めたが,肝転移はなかった.腫瘍マーカーはCEA 17.9ng/ml,CA19-9 130U/mlと上昇を認めた.幽門側胃切除を施行し,術中所見では右胃大網静脈から上腸間膜静脈,門脈内に腫瘍塞栓を認めたため切除・再建した.組織学的には胃腫瘍は中分化管状腺癌で腫瘍塞栓も同様の所見であり,リンパ節転移も認めた.術後S-1による化学療法を施行し,術後5年7ヵ月の現在無再発生存中である.門脈塞栓を伴う胃癌は予後不良とされるものの,他の遠隔転移がない場合には切除による長期生存が期待できる.(著者抄録)