細谷 好則

74歳男性。患者は食道表在癌に対し内視鏡補助下粘膜下層切開剥離術が行われたが、病理組織学的に粘膜下層深部浸潤および深部断端陽性で、胸腔鏡・腹腔鏡補助下食道亜全摘D3郭清と後縦隔胃管再建術が追加された。しかし、術後6日目の胸部X線で多量の左胸水が認められ、乳び胸と診断、左胸腔ドレーンを挿入したものの、1000mlの排液が持続した。そこで、リンパ管シンチグラフィーと造影CTを行ったところ、フュージョン画像より胃管左側、下行大動脈前方に漏出部が同定された。そのため、左側からのアプローチで胸腔鏡下に胸管クリッピングを行い、PGAシートとフィブリン糊を用いて被覆固定したところ、再手術直後より胸腔ドレーン排液は著明な減少が認められ、以後、良好な経過が得られた。

1999年11月〜2006年3月に経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)を行った182例を対象とした。対象の平均年齢は66.0歳(21〜95歳)、男性97例、女性85例で、経口摂取困難に対する栄養投与目的172例、癌性腹膜炎の減圧目的10例、神経変性疾患73例、脳梗塞・脳出血後遺症47例、頭頸部癌による通過障害26例であった。術前検査として採血可能なら腹部CT検査を行った。合併症は創感染が最多で10例(1例は要切開排膿、他は抗生剤投与で保存的に改善)であった。逆流に伴う誤嚥性肺炎が4例、重篤な合併症では臓器損傷として横行結腸瘻孔を1例、PEG挿入1ヵ月以上後の晩期合併症も認めた。他院で入れ替えを試みた際に腹膜炎を併発し、緊急手術を行った症例もあった。

48歳男。患者は24歳時に急性肝炎を罹患し、44歳時にHCV抗体陽性が指摘され、肝生検で肝硬変と診断された。EISを1回、EVLを5回施行したが、内視鏡的治療に抵抗性があり、手術適応と判断された。所見では胃静脈瘤はF2程度に拡張しており、静脈瘤の血流豊富な状態が示唆された。そのためLigaSureを用いて、血行郭清を行い、胃壁大彎にそって左胃大網動静脈領域の血管、短胃動脈を切離した。更に小彎側の左胃動脈領域の血管を切離後、後胃動静脈を切離した。脾は温存とし、幽門形成と胆摘を付加して手術を終了となった。術後は軽度の胃内容停滞を認めたものの、腹水増加などの合併なく、術後15病日には退院となった。

67歳女.主訴は食欲低下,嘔気,吐血であった.内視鏡検査で上切歯列より25cm遠位に粘膜の脱落と著明な狭窄を認めた.また,胃体中部に多発する潰瘍が認められた.食道ブジーを行いながら,複数回の生検を施行したが,異型細胞は認められず,病態の原因を明らかにできなかった.家族を含めた詳細な問診により「熱い粥を冷まさずに食べる生活習慣」があることが判り,反復性の熱傷が原因と考えられた.この食習慣を禁止し,投薬とブジーを繰返す治療によりほぼ正常な食生活が可能になった.発症より1年4ヵ月後の内視鏡検査では狭窄は認めたが,食道の粘膜面は再生し,胃の多発性潰瘍は瘢痕となっていた

50歳女.Schnitzler転移と胸水を伴う4型胃癌に対して,TS-1を1日100mg/body,4週投与2週休薬の予定で開始したところ,grade 2の肝機能障害及び白血球減少を認めた.同量のTS-1を隔日投与に変更したところ副作用は出現せず,治療の継続が可能となった.1年5ヵ月minor response〜no changeを維持し,2年経過した現在も無症状で外来通院中である.TS-1隔日投与法は副作用を軽減しつつ長期の抗腫瘍効果が期待できる投与法として展望がある

We report a patient with unresectable advanced gastric cancer who has been being treated by TS-1 administration on alternate days for 2 years. The patient was a 50-year-old female with type 4 gastric cancer accompanied by Schnitzler metastasis and pleural effusion. TS-1 administration was initiated at a daily dose of 100 mg with a schedule of 4-week administration and 2-week suspension. However, grade 2 hepatic dysfunction and leukocytopenia developed. When the daily TS-1 administration was changed to alternate-day administration at the same dose, no side effects were observed, allowing the continuation of treatment. She has maintained a minor response (MR)-no change (NC) for 1 year and 5 months, and is still symptom-free and being treated on an outpatient basis at present, 2 years after treatment. TS-1 is an anti-cancer drug that plays a central role in chemotherapy for gastric cancer. However, in some patients, side effects sometimes develop using the routine administration method, making continuation of administration difficult. Alternate-day TS-1 administration has great potential as a protocol that produces long-term anti-tumor effects while reducing side effects.

早期胃癌に対する吊り上げ式腹腔鏡補助下胃全摘術および再建法の手術手技を報告した.上腹部に小開腹を行い,開腹創をケント鉤で,臍部を皮下鋼線で吊り上げた.4つのポートを挿入し,大網や小網の切離,胃支配動静脈の切離を行い,十二指腸切離,食道空腸吻合は自動吻合器で行った.再建はスティック型Roux-enYとした.現在まで3例に施行し,重篤な合併症を認めず,全例再発なく外来通院中である

頭頸部癌に重複した食道表在癌治療経験を報告した.対象は,1992年〜2003年5月までに治療した8例(全例男性,平均59歳)であった.頭頸部癌は下咽頭癌4例,喉頭癌2例,甲状腺癌,舌癌各1例で,甲状腺乳頭癌を除き全てが扁平上皮癌であった.治療は放射線照射を主体とした集学的治療を施行した.表在癌発見の契機は頭頸部癌治療前のスクリーニング時が5例,頭頸部癌治療後の定期検査による内視鏡検査が2例,表在癌治療後の下咽頭癌発見が1例であった.占拠部位はMtが4例,Ltが2例,UtとCeが各1例で,深達度はsmが2例,m3が2例,m2以下が4例であった.治療は内視鏡的粘膜切除術が4例,根治術が2例,放射線治療が2例であった.転帰は2例に下咽頭癌死を認めたが,表在癌による死亡はなかった.なお,頭頸部癌(喉頭癌)に重複した進行食道癌7例では,頭頸部癌治療後3年以上経過してからの発見(6例)で,原病死5例と極めて予後不良であった

症例1:52歳女,症例2:58歳男.共に胃全摘除術後空腸嚢(pouch)再建例であった.術後より食後の胸つかえ感や嘔吐により再入院が必要となり,レントゲン及び内視鏡でpouch内に多量な残渣を認めた.これに対してツムラ大建中湯エキス剤15g/日分3のを投与したところ,嘔吐,腹痛発作は全く消失し,通過障害の著明な改善を認めて体重も増加し外来通院中である

症例1は82歳男で,内視鏡にて胃体上部に30mmの表面隆起型癌を認め,超音波内視鏡では粘膜下層微小浸潤を認めた.癌の局在が食道胃接合部直下のため内視鏡的胃粘膜切除が困難であり,腹腔鏡下胃内手術を施行した.組織学的には低分化型腺癌の粘膜下微小浸潤を認め,断端陰性であった.症例2は84歳男で,胃体上部大彎に10mmの陥凹型癌を認め,生検で低分化型腺癌が検出された.超音波内視鏡では粘膜下層0.5mm以上浸潤する癌であり,腹腔鏡下胃局所切除術を施行した.組織学的に6mmのsm2癌であり,明らかなリンパ節転移は認めず,断端陰性であった.両症例とも術後経過は順調で経過観察中である

自治医科大学は在学生が全て出身都道府県に戻るという特殊性があり,入局する医局員は他大学出身者が殆ど全てを占めている.そのような特殊性をふまえて,卒後教育システムを試行錯誤しながら確立してきた.現在,著者等消化器外科では卒後2年間のスーパーローテート方式初期研修を導入,実際の研修期間はチェックリストを用いて研修医・指導医が到達目標を確認,またSaturday lectureと呼ばれる講義形式の指導を行っている.外科手技に関しては大動物を用いた実習,鏡視下手術の実習を年数回の頻度で施行している.これらのシステム化された外科医指導体系は,従来の実技中心の指導に加えて,人間としての外科医育成に大きく寄与するものと考えられる

58歳女.多発性肝転移を伴うS状結腸癌に対してS状結腸切除術を施行した.術後に肝動注用リザーバーから,5-fluorouracil(5-FU)による持続動注を施行した.2回目の5-FU動注施行中に胸背部痛が出現し,心電図検査で広範なST上昇を認め,狭心症と診断された.3回目の動注施行時に再び狭心症発作が出現した為,5-FUによる狭心症と診断して5-FUを中止した.肝転移の進行により原病死した

Cardiac toxicity of 5-fluorouracil (5-FU) has been rarely reported. We encountered a case of angina attack caused by 5-FU. A 58-year-old Japanese woman underwent sigmoidectomy for a sigmoid colon carcinoma with multiple liver metastases. Two months after surgery, she received chemotherapy comprising hepatic arterial infusion of 5-FU. During the 2nd chemotherapy session 7 days after the first, she complained of anterior chest pain. Her electrocardiograms showed elevations of the ST segment in almost all leads, confirming the diagnosis of angina pectoris. Soon after the third chemotherapy session the same type of attack occurred again. The close association of the attacks with 5-FU administration suggested that the angina might have been induced by 5-FU. Further attacks were avoided by discontinuing the 5-FU thereafter. The incidence of cardiac toxicity 5-FU has been reported to be 1.6-7.6%. Labianca et al. found 17 cases of 5-FU-associated cardiopathy, 15 of which were angina pectoris, out of 1,083 patients treated with the drug for various kinds of neoplasm. Analysis of 6 domestic cases including ours revealed that all patient lacked a previous history of cardiac disease except one who had an arrhythmia. There seemed to be no dose-dependent correlation with 5-FU-induced angina. Cardiac events were found even in the earlier phase of chemotherapy. Since 5-FU is widely used in the treatment of a number of gastrointestinal malignancies, one should bear in mind its cardiac toxicity, manifested as angina pectoris.

閉塞性黄疸を起こした再発・切除不能胃癌の3例に対し,TS-1の隔日投与を試みた.3症例とも肝機能を含めて全身状態は良好ではなかったが,治療継続が可能であった.2例で化学療法の効果を確認でき,1例は14ヵ月間のlong NCの状態で通院中,1例は腫瘍マーカーの減少を認めた.TS-1は短剤でも高い奏効率(44〜49%)が得られ,かつ通院での治療を維持できる.しかし,骨髄抑制や皮膚障害,消化器障害などを認めることがあり,減量や休薬を余儀なくされることがある.TS-1の隔日投与は,抗腫瘍効果を維持しつつ有害事象の発現を軽減させる長期投与法として展望があると思われた

We report 3 cases in which palliation was achieved with every-other-day administration of TS-1 for recurrent or non-curative advanced gastric carcinoma that had resulted in obstructive jaundice. Two patients had received MTX-5-FU chemotherapy as first-line therapy and showed progressive disease, presenting with obstructive jaundice 6-24 months later. One of them experienced obstructive jaundice 2 months after surgery. After lowering serum bilirubin via per-cutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD), TS-1 was given not in full dose but every other day based upon Shirasaka's theory, as well as for fear of further liver damage. Palliation in terms of long NC and/or decreased serum CEA level persisted for 4-14 months without severe liver dysfunction. Other side effects of the drug were negligible. Shirasaka's theory stresses the difference in proliferation cycles between cancer cells and normal tissue cells (GI tract, bone marrow, etc.); therefore, with every-other-day administration of chemotherapeutic agents, the cytotoxic effects against tumors would be augmented while the adverse reactions in normal cells could be reduced. The present experience seems to support the theoretical and clinical feasibility of every-other-day TS-1 administration for unresectable gastric cancer.

症例1:64歳男.CT所見から胸部大動脈瘤食道枝穿破と診断され,動脈瘤切除+食道穿孔部単純閉鎖+人工血管置換術を施行した.第35病日に腹膜炎,ショック状態で再手術となり,十二指腸球部前壁に穿孔を認め,穿孔部を覆うように側々吻合し,Roux-Y法で再建した.4ヵ月後の臓器再建目的の手術では,十二指腸の単純閉鎖後に第4空腸動・静脈を支配血管とする遊離空腸25cmを採取して,右内胸動・静脈と血管吻合後に頸部食道と遊離空腸を端側吻合し,肛門側は胃体上部後壁に端側吻合した.症例2:62歳男.CT所見で胸部下行大動脈瘤破裂と診断され,人工血管置換術を施行した.第4病日に食道後壁に穿孔部が確認され,翌日の再手術にて食道瘻を作成後に胃瘻と空腸瘻を作成し,次に穿孔部のある胸部食道を切除した.術後,心タンポナーデ,胆嚢炎,肺炎などを併発したものの小康状態を維持していたが,術後7ヵ月不整脈により急死した

症例は45歳の女性で,頸部腫瘤,嚥下困難を主訴した.12歳時に巨人症で下垂体腺腫を切除,41歳より糖尿病で加療中である.サイログロブリンが3900ng/mlと高値を示した.空腹時血糖263mg/dl,HbA1cは9.4mg/dlと糖尿病のコントロールは不良であった.頸部CTでは右葉を中心に直径10cmの大きな腫瘤を認め,不均一に造影された.穿刺細胞診では濾胞性腫瘍を疑ったが悪性と断定できなかった.臨床経過,生化学所見,画像診断より甲状腺原発の悪性腫瘍,濾胞癌を考えた.甲状腺全敵術を行い,術中迅速診で甲状腺島状癌の診断を得た.同時に癌の気管傍リンパ節転移の診断を得たため,両側の深頸リンパ節郭清を追加した.術後経過は順調で,第7病日に退院した.本例は静脈侵襲が著明であったことから,厳重な経過観察が必要である.尚,多内分泌腺腫症の合併も否定できず,長期にわたる追跡と他症例の蓄積が必要である

感受性試験には組織培養法にMTTを組み合わせたhistoculture drug response assay(HDRA)を用い,cisplatin(CDDP),5-fluorouracil(5-FU)での腫瘍発育阻止率[Inhibition Index:I.I.(%)]を算出した.まず,手術で摘出した12標本で検討したところ,83%で判定が可能であった.有効率(I.I.が50%以上)は,CDDP及び5-FUで各々20%,38%.一般に報告されている食道癌の化学療法の奏効率と,有効率が近似しており,食道癌でのHDRA法による感受性試験の導入の妥当性が示唆された.次に,未治療の進行食道癌患者に対し内視鏡による生検材料で感受性試験を行い,術前化学療法の効果と比較した.対象は15例,CDDP及び5-FUのI.I.は手術標本のI.I.に比べ有意に高かった.術前化学療法のX線縮小率と5-FUのI.I.に相関を認めた(r=0.8).摘出標本での術前化学療法の組織学的効果とCDDPのI.I.にも相同性が認められた

80歳以上の高齢者における消化器外科術後の輸液栄養管理を,10.5%複合糖加電解質維持輸液1500mL/日と高濃度(10〜20%)アミノ酸液400mL/日で行い,術後経過や代謝に及ぼす影響を検討した.術後5日間の絶食が予想される中等度手術侵襲では,間接熱量計で測定した1日のエネルギー必要量約1500kcal/日のうち,上記の処方ではその半分しかエネルギー量は経末梢静脈的に投薬されていない.しかし,複合糖加電解質と高濃度アミノ酸の併用投与により,尿中への総糖排泄量も通常輸液の場合と変わらず,しかもrapid turnover proteinや窒素出納の早期回復がみられ,栄養素補給の面で有用と推測された.複合糖加電解質投与に起因する血糖値の異常がみられず,術後の血糖管理は容易であった.軽度の低Na血症が少数例みられたが,亜鉛を含め電解質補給効果の面でも有用であった

1990年1月から1998年12月迄,当科で施行した胃癌手術症例の臨床病理学的検討を行った.残胃癌症例,内視鏡的粘膜切除(EMR)施行症例,(腺)扁平上皮癌等の特殊組織症例は今回の検討から除外した.対象症例は1008例(男=685例,女323例)で,平均年齢は63歳であった.全症例の5年生存率は70.9%であった.胃癌取扱い規約に基づく進行度別の5年生存率は,stage Ia=98.7%,Ib=92.5%,II=80.5%,IIIa=53.6%,IIIb=44.2%,IVa=0%,IVb=4.30%であった.stage Iでは良好な治療成績得られたが,癌の根治性を損なうことなく,患者のquality of lifeを重視した治療法の選択が望まれる.stage IIとIIIの進行癌では,D2以上の系統的リンパ節郭清による病巣の完全なる切除を行うことが重要と考えられた.stage IVの高度進行癌は予後不良で,新たな治療法の確立が望まれる