山本 博徳

小腸出血の原因病変として，血管性病変，炎症性病変，腫瘍性病変，憩室が挙げられる．初期評価のdynamic造影CTで異常所見があればバルーン内視鏡で精査し，異常所見がなければカプセル内視鏡を行って，バルーン内視鏡の要否を判断する．出血源を同定できれば，その診断に応じた治療を行うが，血管性病変については，拍動性の有無に着目した小腸血管性病変の内視鏡分類を参考に治療方針を決定する．小腸出血の診断率向上には，出血エピソードからできるだけ早いタイミングでの検査が必要であり，カプセル内視鏡とバルーン内視鏡の普及の妨げとなっている保険点数の改訂が望まれる．

過去20年間に当院外科で治療がなされた原発性小腸癌10例の臨床病理学的検討を行った．癌占拠部位は空腸が6例，回腸が4例で，全例有症状であった．腫瘍径の中央値は50mm（30～110mm）であり全例2型進行癌で輪状狭窄をともなっていた．組織型は高分化腺癌8例，中分化腺癌1例，低分化腺癌1例で，壁深達度はSE 8例，SI 2例であった．リンパ節転移は6例，肝転移は3例，腹膜播種は4例に認めた．ダブルバルーン内視鏡導入以降に経験した9例中8例は術前に病理学的診断が可能であった．stage II（4例），III（2例）症例には中間リンパ節郭清をともなう小腸部分切除が施行され，stage II症例は4例とも無再発生存中である.

カプセル内視鏡とバルーン内視鏡という新たな方法が登場して小腸疾患に対する診断・治療戦略が大きく変化した．これまで困難であった小腸良性腫瘍の内視鏡的診断が可能になり，正確な診断をもとにして治療方針を決定できるようになった．また，内視鏡的治療も可能になったことで，Peutz-Jeghers syndromeの小腸ポリープなど，開腹手術となる前に早期発見して治療することが重要となってきている．

バルーン内視鏡を用いることで深部小腸の出血性疾患を内視鏡的に診断・治療することが可能になった．バルーン内視鏡は深部小腸でも良好な操作性を保つことができ，鉗子口も有していることから，電気焼灼法，止血クリップ，局注法，ポリペクトミー・EMRなど，胃や大腸で用いられている方法を深部小腸でも用いることが可能である．小腸出血の原因となる病変として，血管性病変，潰瘍性病変，腫瘍性病変，静脈瘤，憩室などがあり，病変種類に応じた治療方法を選択する必要がある．

（背景）早期胃癌の内視鏡診断に関してNBIによる拡大観察は有用である．しかしながら，病変と適切な距離をとり，明瞭な画像を得るには熟練した技術を要する．一方，新しい分光画像内視鏡システム（FICE）は，通常画像から得られる波長を選択，再構築し，色調コントラスが明瞭な分光画像をつくることができるシステムである。従って，弱拡大だけでなく非拡大観察でも粘膜の表面構造を強調した画像を得ることが可能である．この画像構築技術は，通常画像から算出された各波長による分光画像を機械的に再構築し，画像化するものである．<BR>（方法）FICEを使用した早期胃癌の隆起型30病変，陥凹型32病変，平坦型2病変の内視鏡的な特徴について検討した．<BR>（結果）内視鏡観察に最も適した波長の組み合わせはRedが550nm，Greenが 500nm，Blueが470nmであった。FICE観察における陥凹型胃癌の特徴は，遠景画像でも黄色調の背景粘膜に赤色調の病変が認められるために，その色調コントラストが明瞭になることであり，病変および非病変の境界線は容易に認識された。さらに30-40倍程度の弱拡大観察では，全ての肉眼型において，不整な腺管構造パターンあるいは微細血管構造パターンを認めた．<BR>（結論）FICEは、遠景あるいは弱拡大観察において，様々な肉眼型の早期胃癌の診断に有用であった．

近年ダブルバルーン内視鏡（double balloon enteroscopy；DBE）カプセル内視鏡（capsule endoscopy；CE）が開発され，全小腸の内視鏡観察が可能となった．DBEで観察されるCrohn病の小腸病変の特徴は，アフタ性潰瘍，類円形潰瘍，不整型潰瘍，縦走潰瘍などである．潰瘍は腸間膜付着側に偏在する傾向があり，他疾患との鑑別に役立つ．Crohn病は，その経過中に狭窄病変を引き起こすことが臨床的に大きな問題であるが，従来外科手術に頼らざるを得なかった小腸の狭窄に対しても，内視鏡的バルーン拡張術が行えるようになった．

ダブルバルーン内視鏡とシングルバルーン内視鏡は，バルーン内視鏡と総称され，従来であれば術中内視鏡でなければ不可能であった深部小腸の病変に対する内視鏡診断·治療を可能にした．食道，胃や大腸で行われている内視鏡治療のほとんどが可能だが，小腸の解剖学的特徴を考慮した工夫と注意が必要である．また，現状では，バルーン内視鏡の有効長と鉗子口径に対応した処置具が限られており，今後の開発が待たれる．バルーン内視鏡は，今後需要が増えていくと考えられるが，その有用性とコストに見合った保険点数が算定されておらず，普及の障害となっている．医療レベルの地域間格差を解消するためにも，適正な保険点数の算定が望まれる．

ダブルバルーン内視鏡とカプセル内視鏡の登場により小腸疾患に対する診断・治療体系は大きく変化してきている. ダブルバルーン内視鏡は, 内視鏡先端とオーバーチューブ先端との2つのバルーンで腸管を把持し, 屈曲した腸管でも無用な伸展を抑制することで, 小腸全域での詳細な内視鏡観察が可能なだけでなく, 生検や内視鏡的治療まで可能にし, 胃や大腸において行われてきた診断・治療を, 小腸においても行えるようにした. 本稿ではダブルバルーン内視鏡の原理と特徴について説明し, 実際の使用に当たっての挿入経路と内視鏡機種の選択方法, 経口的挿入と経肛門的挿入の具体的な挿入法について述べる.

大腸におけるESDを議論する場合,その特殊性をよく理解しておく必要がある.計画的分割切除を行うか,ESDを行うかはリスクとベネフィットの比率をよく考慮して決定するべきである. 大腸においてESDを安全かつ確実に行うためには局注剤としてヒアルロン酸ナトリウムの使用が必須といっても過言でない.ヒアルロン酸ナトリウムの局注により,薄く柔らかい大腸壁に厚みと硬さを与え,安全にESDを行うためのセーフティマージンが得られるようになる. 粘膜の切開,剥離には先端系の処置具を用い,透明フードを併用するのが大腸で安全にESDを行うこつであり,粘膜隆起を維持する戦略と,重力をうまく利用することも重要な要因である. 適切な手技の選択により,大腸においても安全にESDを行うことは可能であり,今後の処置具,手技の改良により,ますます大腸のESDが実用的なものとなっていくことを期待する.

2003年11月から市販され始めたFTSダブルバルーン電子内視鏡システムは小腸への内視鏡挿入を可能とするために考え出されたダブルバルーン法に基づく新たな内視鏡システムである. この内視鏡システムの特徴は全小腸の内視鏡観察をも実現した挿入性のみならず, 深部小腸においても発揮される優れた操作性にあるといえる. 内視鏡コントロールの基点はオーバーチューブのバルーンでの把持部であり, 消化管の任意の部位に置くことが出来る. ダブルバルーン内視鏡の登場によりこれまで内視鏡到達が困難であった小腸にも内視鏡的精査, 治療を行うことが可能となった. 本稿ではわれわれの試作機時代からの使用経験をもとにその有用性について紹介した.

近年小腸内視鏡検査に新しい二つの方法が登場した.ワイヤレスカプセル内視鏡とダブルバルーン内視鏡である.ワイヤレスカプセル内視鏡は苦痛もなく,被検者を医療施設に拘束することも無く全小腸の内視鏡画像検査を可能とした画期的検査法である.小腸疾患の初期検査としての有用性が期待されるが生検,内視鏡治療が出来ないこと,狭窄部での滞留の危険性がある事などが問題である.<br>ダブルバルーン内視鏡は内視鏡先端とオーバーチューブ先端の二つのバルーンを組み合わせて操作し,腸管を短縮しながら挿入していく新しい内視鏡挿入概念に基づいた内視鏡である.経口的,経肛門的のどちらからのルートでも挿入でき,消化管全域の内視鏡検査が可能となった.深部小腸においても操作性に優れ,任意の部位での往復観察,生検,内視鏡処置が可能である.<br>これら二つの新しい小腸内視鏡検査により小腸疾患へのアプローチに変革がもたらされる事が予想される.