伊澤 祥光

症例は患者が飼育中のアマゾン産淡水エイPotamotrygon leopoldiの水替え中に手背を刺されて来院したもので,刺傷後から疼痛が激しく,創部の洗浄と消毒に加え,海産エイ毒の解毒方法に準じて40℃の湯に創部を浸漬したところ,疼痛の軽減を図ることができた。その後,疼痛が数日の間は継続したが,広範な壊死を来すことはなく細菌感染などの併発もなく治癒した。エイ毒は複数の蛋白毒で構成され,疼痛・腫脹・壊死を来すほか,ショック症状・呼吸困難を来し,ときに死に至ることもある。一部の海産タンパク毒と同様に高温に弱く,患部を温水に浸漬することで症状を軽減できるといわれるが,種差・性差・成熟度による毒性・毒量を含めて不明な点が多い。本邦では淡水エイによる刺傷の報告が少なく,今回の症例のように後遺症を認めずに治癒する症例がある一方で,後遺症や手術を要した症例も報告されている。淡水エイの毒性については不確定なことが多く,症例および治療経験の蓄積が重要であると考えられた。(著者抄録)

PURPOSE: The activity of corticosteroids, ascorbic acid, and thiamine against oxidative and inflammatory responses was evaluated in patients undergoing esophagectomy. This study was undertaken to investigate the effect of this combined therapy on lung dysfunction following esophagectomy. METHODS: In this retrospective before-after study, we compared the clinical course of consecutive patients undergoing thoracoscopic esophagectomy treated with the combination of corticosteroids, ascorbic acid, and thiamine between June and December 2018 with a control group treated with corticosteroids alone between January 2016 and May 2018. Outcomes included oxygenation (arterial partial pressure of oxygen (PaO2)/fractional concentration of inspired oxygen (FiO2) ratios), duration of mechanical ventilation and intensive care unit (ICU) length of stay. RESULTS: In all, 17 patients were included in this study (6 in the combination therapy group and 11 patients in the control group). Mean PaO2/FiO2 ratios in the combined therapy group were significantly higher than in the control group at all points during the observation period (p <0.001). In the combined therapy group, the duration of mechanical ventilation and ICU stay were significantly shorter (p <0.001, p = 0.009). CONCLUSIONS: This study suggests that combined therapy including corticosteroids, ascorbic acid, and thiamine may be effective in improving oxygenation after esophagectomy. Additional studies are required to confirm these preliminary findings.

75歳、男性。ハチ酒造りを趣味とし、これまで多数回のハチ刺傷歴があるが症状を呈したことはなかった。某日スズメバチに両肩を2ヶ所刺傷された後、意識消失した。血圧低下・頻呼吸・全身の膨疹を認め、アナフィラキシーショックとしてアドレナリンを筋注され当院に搬送となった。病着したとき、呼吸・循環動態は安定していたため、経過観察を目的に入院し翌日に退院した。ハチ刺傷によりアナフィラキシーショックをきたすことはよく知られ、通常は2度目以降の刺傷により発症率が増加すると思われる。一方で複数回の刺傷において無症状であればその危険性は低下していると考えられやすい。しかし本症例は多数回の刺傷歴があるものの無症状で経過し、今回に限りアナフィラキシーを発症した。残念ながらその機序を説明する所見を得ることはできなかったが、このような症例が存在することの重要性に鑑みここに報告する。(著者抄録)

Advanced Trauma Operative Management(ATOM)コースとは,体幹部穿通性外傷に対する手術管理に必要な外科的知識と手技を学ぶためウエットラボにて行われる教育トレーニングである.本稿では日本でのコースの取り組みを説明し,近年の国内外の論文をもとに,ATOMコースの有効性と問題点,ATOM看護師コース,そして戦傷外科とATOMコースについて最新の知見を紹介する.ATOMコースの有効性と問題点であるが,受講した外科医より自己効力感self-efficacyを得ることが出来た報告がある一方,ブタを用いた研修であるため人間との解剖学的相違や施設,動物倫理の問題が挙げられた.米国では外傷手術におけるチーム医療を学ぶために手術室看護師を対象としたATOM看護師コースが開発され,その有効性が報告されている.2001年から始まったイラク・アフガニスタン戦争において,戦傷外科特にダメージコントロール手術の重要性が認識され,ATOMをはじめとするウエットラボでの研修の必要性が指摘された.また米国における銃乱射事件の増加を受けて,警察・消防・救急隊・医療機関の役割分担を明記したハートフォードコンセンサスが2013年に発表された.(著者抄録)

Background: The Traumatic Bleeding Severity Score (TBSS) was developed to predict the need for massive transfusion (MT). The aim of this study is evaluation of clinical thresholds for activation of a MT protocol using the gray zone approach based on TBSS. Methods: This is a single-center retrospective study of trauma patients, admitted from 2010 to 2013. The TBSS on admission was calculated, and the accuracy of predicting MT was analyzed using area under the receiver operating characteristic curve. Risk classification for MT was made using sensitivity/specificity. The gray zone (indeterminate risk) was defined from a sensitivity of 95% to a specificity of 95%, patients were separated into MT and non-MT groups, and their clinical characteristics were compared. Results: A total of 264 patients were enrolled, with an area under the TBSS curve of 0.967 (95% confidence interval, 0.94-0.99). A TBSS of 10 points or less resulted in a sensitivity of 96.5% with 146 patients in this group, and 3.4% (5/146) of them received MT. A TBSS of 17 points or higher had a specificity of 97.8%, which included 72 patients, and 94.4% (68/72) of them received MT. Forty-six patients had a TBSS from 11 to 16 points (gray zone), and 26.1% (12/46) of them received MT. Comparing the MT group (12/46) and non-MT group (34/46), coagulopathy and extravasation on computed tomographic scan were more prevalent in the MT group. Conclusion: The TBSS is highly accurate in predicting the need for MT, and a risk classification for needing MT was created based on TBSS. (C) 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.

15歳男児。自動二輪運転中に乗用車と正面衝突して受傷し救急搬送となった。来院時はショック状態で、臨床所見・レントゲン所見より左精巣損傷・脱出、開放性骨盤骨折、両側大腿骨骨幹部骨折による出血性ショックと診断した。ショックに最も寄与している出血部位は骨盤部と判断し、乳酸リンゲル液の急速投与とRCC4単位急速輸血を行い、血圧、脈拍数の改善を得た後に骨盤骨折に対し肝動脈塞栓術を開始した。右内腸骨動脈造影で右閉鎖動脈の高度spasmと同血管末梢でextravasationを認めたため、内腸骨動脈本幹からゼラチンスポンジ塞栓を施行した。また、左内腸骨動脈造影で左内陰部動脈や閉鎖動脈に途絶と口径不整を認めたため、同様に塞栓を施行した。その後も全身状態は安定し、左精巣摘出術、肛門損傷に対する人工肛門造設・ドレナージを施行した。術後に創感染を認めたものの受傷55日に自力歩行で退院し、受傷163日に人工肛門閉鎖術を行った。

BACKGROUND: Many hemodynamically stable patients with blunt abdominal solid organ injuries are successfully managed nonoperatively, while unstable patients often require urgent laparotomy. Recently, therapeutic angioembolization has been used in the treatment of intra-abdominal hemorrhage in hemodynamically unstable patients. We undertook this study to review a series of hemodynamically unstable patients with abdominal solid organ injuries managed nonoperatively with angioembolization and resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta. METHODS: The institutional review board approved this study. All patients were appropriately resuscitated with transfusions, and angiography was performed after computed tomography. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta was performed before computed tomography in all patients. RESULTS: Seven patients underwent resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta following severe blunt abdominal trauma. The 28-day survival rate was 86% (6 of 7). There were no complications related to the procedure. CONCLUSION: We describe the first clinical series of hemodynamically unstable patients with abdominal solid organ injury treated nonoperatively with angioembolization and resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta. Survival rate was 86%, supporting the need for further study of this modality as an adjunct to the nonoperative management of patients with severe traumatic injuries. Copyright (c) 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.

BACKGROUND: The ability to easily predict the need for massive transfusion may improve the process of care, allowing early mobilization of resources. There are currently no clear criteria to activate massive transfusion in severely injured trauma patients. The aims of this study were to create a scoring system to predict the need for massive transfusion and then to validate this scoring system. METHODS: We reviewed the records of 119 severely injured trauma patients and identified massive transfusion predictors using statistical methods. Each predictor was converted into a simple score based on the odds ratio in a multivariate logistic regression analysis. The Traumatic Bleeding Severity Score (TBSS) was defined as the sum of the component scores. The predictive value of the TBSS for massive transfusion was then validated, using data from 113 severely injured trauma patients. Receiver operating characteristic curve analysis was performed to compare the results of TBSS with the Trauma-Associated Severe Hemorrhage score and the Assessment of Blood Consumption score. RESULTS: In the development phase, five predictors of massive transfusion were identified, including age, systolic blood pressure, the Focused Assessment with Sonography for Trauma scan, severity of pelvic fracture, and lactate level. The maximum TBSS is 57 points. In the validation study, the average TBSS in patients who received massive transfusion was significantly greater (24.2 [6.7]) than the score of patients who did not (6.2 [4.7]) (p &lt; 0.01). The area under the receiver operating characteristic curve, sensitivity, and specificity for a TBSS greater than 15 points was 0.985 (significantly higher than the other scoring systems evaluated at 0.892 and 0.813, respectively), 97.4%, and 96.2%, respectively. CONCLUSION: The TBSS is simple to calculate using an available iOS application and is accurate in predicting the need for massive transfusion. Additional multicenter studies are needed to further validate this scoring system and further assess its utility. (J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 1243-1250. Copyright (C) 2014 by Lippincott Williams & Wilkins)

目的:近年病院前救護活動や災害時における情報伝達手段として様々な無線機器が存在する。各機器にはそれぞれ特徴があり、導入費用にも差が見られる。我々は近年普及が進んできたIP無線を始めに各種無線機器を試用し、その特徴を生かした情報伝達手段構築について考察した。方法:当院のドクターカー活動に各種無線機を試用し、通信距離を比較した。さらに医療従事者が使用可能な無線機を調査しその特徴について比較検討した。結果:IP無線はこれまで災害に強いと言われているMCA無線と比較して遜色のない通信性能であった。また業務用無線やMCA無線では通信距離を長くするために設備拡張などの追加費用が必要で資格や免許申請などの手続きも必要であった。考察:無線による情報伝達手段を考える際、活動範囲を考えた上で機器を検討する必要がある。比較的小規模な活動から災害時における広範囲での活動を考えた場合、IP無線は有効なツールになり得る。(著者抄録)

Background. Glufosinate ammonium has a famous delayed complication as respiratory failure, however, delayed cardiogenic complication is not well known. Objectives. The aim of this study is to report a takotsubo cardiomyopathy as a delayed complication of glufosinate ammonium for suicide attempt. Case Report. A 75-year-old woman ingested about 90 mL of Basta, herbicide for suicide attempt at arousal during sleep. She came to our hospital at twelve hours after ingesting. She was admitted to our hospital for fear of delayed respiratory failure. Actually, she felt down to respiratory failure, needing a ventilator with intubation at 20 hours after ingesting. Procedure around respiratory management had smoothly done with no delay. Her vital status had been stable, however, she felt down to circulatory failure and diagnosed as Takotsubo cardiomyopathy at about 41 hours after ingestion. There was no trigger activities or events to evoke mental and physical stresses. Conclusion. We could successfully manage takotsubo cardiomyopathy resulted in circulatory failure in a patient with glufosinate poisoning for suicide attempt. Takotsubo cardiomyopathy should be taken into consideration if circulatory failure is observed for unexplained reasons. © 2012 Keiichiro Tominaga et al.

本稿では平成22年度厚生労働科学研究、「サージカルトレーニングのあり方に関する研究班」によってまとめた「臨床医学の教育研究における死体解剖のガイドライン案」を報告する。「ガイドライン案」作成の目的は、現行の死体解剖保存法、献体法の範疇で、医師(歯科医師をふくむ)が臨床医学の教育研究を目的とした遺体利用を実施するに必要な条件を提示し、医学教育、研究の一環としての遺体を使用した手術手技研修(cadaver training)を混乱なく実施できるようにすることである。さらに、本稿では「ガイドライン案」に解説を加え、今後の展望と解決すべき問題点について考察した。(著者抄録)

今回われわれは,甲状腺濾胞腺腫術後8年に高サイログロブリン血症を契機に発見された甲状腺濾胞癌異時性多発骨転移の症例を経験したので報告する.症例は43歳,女性.1998年7月,左甲状腺腫瘍に対して左葉切除術を施行.病理は,異型腺腫であった.2006年8月,血清サイログロブリン値(以下,血清Tg値)が7,867ng/mlと著明に上昇していたため,精査を行ったが,局所再発や遠隔転移の所見は得られず,原因は明らかにされなかった.2007年4月には血清Tg値が12,000ng/mlまで上昇したため,さらに精査をすすめたところ,多発骨転移が発見され,骨生検で濾胞癌と診断された.2007年7月,残存甲状腺を全摘し,術後34日からI-131内用療法を行った.現在,血清Tg値は低下傾向にある.甲状腺濾胞性腫瘍は良悪性の診断が難しく,良性と診断されても,遠隔転移の可能性を念頭におき,定期的,かつ慎重な術後管理を長期間行う必要がある.(著者抄録)

今回我々は手術術式選択に苦慮した,進行直腸癌に合併した後腹膜脂肪肉腫症例を経験した.症例は64歳,男性.進行直腸癌と診断され当科入院となり,腹部造影CT,MRI検査で左後腹膜に長径20cmの脂肪肉腫の合併が認められた.後腹膜脂肪肉腫は局所再発率が高いため,周囲臓器を含めた完全切除が必要であるが,他臓器癌との合併では,癌の予後と脂肪肉腫の予後とを考慮した手術術式の選択が必要である.本症例では,予後規定因子は進行直腸癌と考え,後腹膜腫瘍は切除しない方針で手術に臨んだ.しかし,術中,後腹膜腫瘍の存在が低位前方切除術の障害と判断され,切除を余儀なくされた.後腹膜腫瘍の境界は明瞭であった.精巣動静脈のみ腫瘍に癒着していたため合併切除した.病理診断は高分化型脂肪肉腫であった.直腸癌は2型の高分化型腺癌でStage III aであった.術後1年6ヵ月の現在,両腫瘍の再発は認めていない(著者抄録)

60歳女.上腹部不快感が出現し,上部消化管内視鏡でEG junction直下に山田IV型ポリープを1個認めた.内視鏡上は過形成性ポリープであったが,生検で腺癌が検出された.ウレアーゼテスト陽性であり,Helicobacter pylori感染下の胃過形成性ポリープ内胃癌,深達度Mと考えEMRを施行した.ポリープは22×13×12mmで,頂部には核小体明瞭な腫大した核を有する円柱状の異型細胞が乳頭状に増殖しており,その周囲はfoveolar hyperplasiaを呈していた.病理組織学的にはearly gastric cancer in hyperplastic polyp,papillary adenocarcinoma(pap),U,0-I,pT1(m),LM(-),VM(-),ly0,v0であった.EMR後1年で再発兆候はない

58歳男.3年前に左鼠径ヘルニアのため手術施行され,術後数ヵ月で再発を認めた.ヘルニアは内鼠径輪外側より再発しており,内鼠径輪外側より精索をとりまくようにプロリンヘルニアシステムPHSを挿入した.術後13日目に感染を認め,切開排膿した.培養よりMRSAが検出され,連日頻回の洗浄を行うと共に,バンコマイシンとホスホマイシンの併用療法を施行した.10日で創は自然閉鎖し,以後一時的な発赤が認められたものの軽快し,6ヵ月を経過した時点で再発は認めていない

55歳女.腹痛,便秘を主訴とした.腹部単純X線にてガスにて拡張した大腸を認め,ガス像は下行結腸にて途絶していた.内視鏡にてS状結腸に内腔を占拠する可動性のある腫瘤を2つ認め,CTでは下行結腸からS状結腸に腫瘤を2つ認め,内部は不均一で脂肪レベルの部分が混在していた.以上から,下行結腸のlipomaまたはliposarcomaを先進部とする腸重積の診断にて手術を施行した.下行結腸からS状結腸に重積を認め,一塊としてそのまま切除した.術前診断では悪性が疑われたためリンパ節郭清(D3)を施行した.切除標本では下行結腸に多発するポリープを認め,最大径は8.5cmであった.更に,ポリープによる重積の先進部と思われるS状結腸に径2cmの2型の癌を認め,病理学的には漿膜下組織由来の良性の脂肪腫と,筋層に浸潤する中分化腺癌の診断であった.経過は良好にて術後20日目に退院となった