齋藤 心

The prolonged survival of patients receiving surgery for esophageal cancer has led to an increased incidence of adenocarcinoma arising in the gastric tube used for reconstruction (gastric tube cancer). In patients with advanced gastric tube cancer, resection of the gastric tube should be considered, but currently available procedures are very invasive. In patients undergoing curative surgery for gastric tube cancer that has developed after reconstruction through the retrosternal route, the gastric tube is usually resected through a median sternotomy, followed by reconstruction with the colon. However, postoperative complications often occur and treatment outcomes remain poor. We developed a new surgical technique for gastric tube resection without performing a sternotomy in patients with gastric tube cancer who had previously undergone reconstruction through the retrosternal route. Our technique was used to treat two patients. Two Kirschner wires were passed subcutaneously through the anterior chest the chest was lifted to extend the retrosternal space and secure an adequate surgical field. The stomach was separated from the surrounding tissue under videoscopic guidance. Total resection of the gastric tube was done. The retrosternal space was used to lift the jejunum. Roux-en-Y reconstruction was performed. Neither patient had suture line failure or surgical site infection. Their recovery was uneventful. Our surgical technique has several potential advantages including (i) reduced surgical stress (ii) the ability to use the retrosternal space for reconstruction after gastric tube resection and (iii) a reduced risk of serious infections such as osteomyelitis in patients with suture line failure. Our findings require confirmation by additional studies. © 2007 The Authors Journal compilation © 2007 The International Society for Diseases of the Esophagus.

Background: The development of new surgical instruments and devices has facilitated the performance of esophagojej-unostomy after total gastrectomy. However, total prevention of dehiscence of anastomoses remains difficult. We introduced a new procedure for esophagojejunostomy using a circular stapler, requiring sacrifice of only a small part of the jejunum. Methods: The study group comprised 390 consecutive patients who underwent reconstruction by Roux-en-Y esophagojejunostomy, performed with a circular stapler, sacrificing a small part of the jejunum after total gastrectomy. We assessed anastomotic leakage and anastomotic stenosis after surgery. Results: Only 2 patients (0.5%) had leakage and 4 (1.0%) had anastomotic stenosis after reconstruction. All the patients were cured by conservative therapy. Conclusions: Esophagojejunostomy performed with a circular stapler after total gastrectomy, with sacrifice of only a small part of the jejunum, is a useful and easy procedure, with a leakage rate of 0.5%. Copyright (c) 2007 S. Karger AG, Basel

1999年11月〜2006年3月に経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)を行った182例を対象とした。対象の平均年齢は66.0歳(21〜95歳)、男性97例、女性85例で、経口摂取困難に対する栄養投与目的172例、癌性腹膜炎の減圧目的10例、神経変性疾患73例、脳梗塞・脳出血後遺症47例、頭頸部癌による通過障害26例であった。術前検査として採血可能なら腹部CT検査を行った。合併症は創感染が最多で10例(1例は要切開排膿、他は抗生剤投与で保存的に改善)であった。逆流に伴う誤嚥性肺炎が4例、重篤な合併症では臓器損傷として横行結腸瘻孔を1例、PEG挿入1ヵ月以上後の晩期合併症も認めた。他院で入れ替えを試みた際に腹膜炎を併発し、緊急手術を行った症例もあった。

60歳女.上腹部不快感が出現し,上部消化管内視鏡でEG junction直下に山田IV型ポリープを1個認めた.内視鏡上は過形成性ポリープであったが,生検で腺癌が検出された.ウレアーゼテスト陽性であり,Helicobacter pylori感染下の胃過形成性ポリープ内胃癌,深達度Mと考えEMRを施行した.ポリープは22×13×12mmで,頂部には核小体明瞭な腫大した核を有する円柱状の異型細胞が乳頭状に増殖しており,その周囲はfoveolar hyperplasiaを呈していた.病理組織学的にはearly gastric cancer in hyperplastic polyp,papillary adenocarcinoma(pap),U,0-I,pT1(m),LM(-),VM(-),ly0,v0であった.EMR後1年で再発兆候はない

症例は82歳の男性で,嚥下困難を主訴に当科入院となった.内視鏡検査で下部食道にほぼ内腔を占める1型腫瘍が認められ,生検にて未分化癌と診断された.遠隔転移を認めず開胸開腹下に手術を施行した.中下部食道〜胃上部を切除し,食道と胃管で再建した.組織学的に食道非小細胞型未分化癌と診断され,pT2,pN1,M0,Stage IIであった.術後3ヵ月で多発肝転移・腹腔内リンパ節再発を認めた.CDDPと5-FUによる化学療法を施行したところ,転移巣はPartial Responseとなった.術後9ヵ月の現在外来通院中である.食道非小細胞型未分化癌の本邦報告例は15例であり比較的まれな疾患である.予後不良とされるが,15例中6例に化学療法が施行され奏効率は67%(4/6)であった.放射線単独,手術単独療法での長期生存例の報告もあり,集学的治療による予後の改善が期待できる(著者抄録)

症例は22歳の男性.1999年2月と8月に特発性後腹膜血腫にて開腹術施行,その後の精査でも原因は不明のままであった.2002年6月,自然気胸にて入院.2002年9月腹痛のため当科受診,腹部造影CTおよび血管造影にて後腹膜血腫と診断,緊急手術を施行した.下行結腸内側に巨大な血腫が認められ,出血点は辺縁動脈からと判断した.色調の悪い下行結腸を切除したが,腸管が通常より明らかに脆弱であったため,吻合は行わず人工肛門を造設した.術後経過は良好であった.後腹膜血腫の原因としては,姉が冠動脈瘤にて心臓バイパス術を受けており,これまでの経過・身体所見より動脈性出血や消化管穿孔を起こすことで知られるEhlers-Danlos症候群IV型に起因すると診断した.原因のはっきりしない腹腔内・後腹膜血腫や消化管穿孔では,稀ではあるが本疾患を念頭におく必要があると考えられた(著者抄録)

67歳女.主訴は食欲低下,嘔気,吐血であった.内視鏡検査で上切歯列より25cm遠位に粘膜の脱落と著明な狭窄を認めた.また,胃体中部に多発する潰瘍が認められた.食道ブジーを行いながら,複数回の生検を施行したが,異型細胞は認められず,病態の原因を明らかにできなかった.家族を含めた詳細な問診により「熱い粥を冷まさずに食べる生活習慣」があることが判り,反復性の熱傷が原因と考えられた.この食習慣を禁止し,投薬とブジーを繰返す治療によりほぼ正常な食生活が可能になった.発症より1年4ヵ月後の内視鏡検査では狭窄は認めたが,食道の粘膜面は再生し,胃の多発性潰瘍は瘢痕となっていた

80歳女.主訴は右鼠径部の腫大,発赤,疼痛.腹部超音波検査で内部に高エコー域の管状構造,及びその腹側に無エコー域を伴う径4cm大の腫瘤を認めた.腹部造影CT検査では右鼠径部に腹腔内より連続する腫瘤を認め,尾側ではring enhancementを伴っており膿瘍の形成が疑われた.以上の所見より,大腿ヘルニアまたは鼠径ヘルニア嵌頓と診断した.イレウス症状を認めないためRichter型ヘルニアや大網・卵巣・虫垂の嵌頓が疑われた.既に内容は壊死に陥っていると考えられ,緊急手術を施行した.術中所見にて腫瘤は大腿輪より突出しており大腿ヘルニアと診断し,ヘルニア内容は虫垂であった.虫垂は根部まで炎症が波及しており,回盲部の一部及び壊死に陥った虫垂を切除した.鼠径部は壊死組織を可及的に除去した後,鼠径靱帯とクーパー靱帯を縫縮する大腿輪縫縮術を行った.術後,鼠径部創より膿の流出が続き,また,リハビリに時間を要したが軽快し,第32病日に退院となった

50歳女.Schnitzler転移と胸水を伴う4型胃癌に対して,TS-1を1日100mg/body,4週投与2週休薬の予定で開始したところ,grade 2の肝機能障害及び白血球減少を認めた.同量のTS-1を隔日投与に変更したところ副作用は出現せず,治療の継続が可能となった.1年5ヵ月minor response〜no changeを維持し,2年経過した現在も無症状で外来通院中である.TS-1隔日投与法は副作用を軽減しつつ長期の抗腫瘍効果が期待できる投与法として展望がある

We report a patient with unresectable advanced gastric cancer who has been being treated by TS-1 administration on alternate days for 2 years. The patient was a 50-year-old female with type 4 gastric cancer accompanied by Schnitzler metastasis and pleural effusion. TS-1 administration was initiated at a daily dose of 100 mg with a schedule of 4-week administration and 2-week suspension. However, grade 2 hepatic dysfunction and leukocytopenia developed. When the daily TS-1 administration was changed to alternate-day administration at the same dose, no side effects were observed, allowing the continuation of treatment. She has maintained a minor response (MR)-no change (NC) for 1 year and 5 months, and is still symptom-free and being treated on an outpatient basis at present, 2 years after treatment. TS-1 is an anti-cancer drug that plays a central role in chemotherapy for gastric cancer. However, in some patients, side effects sometimes develop using the routine administration method, making continuation of administration difficult. Alternate-day TS-1 administration has great potential as a protocol that produces long-term anti-tumor effects while reducing side effects.

早期胃癌に対する吊り上げ式腹腔鏡補助下胃全摘術および再建法の手術手技を報告した.上腹部に小開腹を行い,開腹創をケント鉤で,臍部を皮下鋼線で吊り上げた.4つのポートを挿入し,大網や小網の切離,胃支配動静脈の切離を行い,十二指腸切離,食道空腸吻合は自動吻合器で行った.再建はスティック型Roux-enYとした.現在まで3例に施行し,重篤な合併症を認めず,全例再発なく外来通院中である

頭頸部癌に重複した食道表在癌治療経験を報告した.対象は,1992年〜2003年5月までに治療した8例(全例男性,平均59歳)であった.頭頸部癌は下咽頭癌4例,喉頭癌2例,甲状腺癌,舌癌各1例で,甲状腺乳頭癌を除き全てが扁平上皮癌であった.治療は放射線照射を主体とした集学的治療を施行した.表在癌発見の契機は頭頸部癌治療前のスクリーニング時が5例,頭頸部癌治療後の定期検査による内視鏡検査が2例,表在癌治療後の下咽頭癌発見が1例であった.占拠部位はMtが4例,Ltが2例,UtとCeが各1例で,深達度はsmが2例,m3が2例,m2以下が4例であった.治療は内視鏡的粘膜切除術が4例,根治術が2例,放射線治療が2例であった.転帰は2例に下咽頭癌死を認めたが,表在癌による死亡はなかった.なお,頭頸部癌(喉頭癌)に重複した進行食道癌7例では,頭頸部癌治療後3年以上経過してからの発見(6例)で,原病死5例と極めて予後不良であった