佐藤 一也

間葉系幹細胞(MSC)は,免疫抑制効果を有し造血幹細胞移植後の重症移植片対宿主病(GVHD)を改善すると報告されている。我々は,ステロイド抵抗性GVHDに対し,ヒトMSCを投与する臨床研究を実施した。2006年1月から2010年12月にかけて10例(男性7例,女性3例),平均年齢37.9歳(23歳から65歳まで)のステロイド抵抗性GVHDを有する患者が本試験に参加した。MSCは,患者の血縁者の骨髄血から分離された。10例中3例でMSCが投与された。他の7例では,大量のメチルプレドニゾロンを含む他の免疫抑制剤の追加よってGVHD が改善した,GVHDが自然に軽快した,または早期死亡のためMSCは投与されなかった。MSCを投与された3例のうち,1例で消化管GVHDの改善を認め,他の1例では消化管GVHDの改善なく,他の1例では消化管GVHDの増悪なくプレドニゾロンの減量が可能であった。MSCの投与に関係した急性の副作用はみられなかった。今回の臨床研究は少数例での検討であるため,ステロイド抵抗性GVHDに対するMSCの有効性を評価するのは困難である。ステロイド抵抗性GVHDに対するヒトMSCの臨床効果を確立するため,更なる臨床試験が必要である。

移植片対宿主病(Graft versus host disease: GVHD)の診断治療は,移植成績を左右する重要な因子である。日常診療においてGVHDの診断は主に臨床症状に頼っており,診断のよりどころとなる科学的根拠の病理検査は結果が判明するまでに時間を要する。今回,GVHDが疑われた場合に当日に結果が判明する検査として,末梢血のgranzyme B,perforinの細胞内染色を施行した。臨床的にGVHDを認めた群ではgranzyme B,perforinの陽性率が高く,治療後に減少を認めた。今回用いたフローサイトメトリーによる解析は簡便であり,当日に結果が判明することから,急性GVHDの診断に補助的役割を果たす可能性がある。

バーキットリンパ腫/白血病(Burkitt lymphoma/leukemia;BL)はc-myc遺伝子(8q24)と免疫グロブリン(Ig)遺伝子の相互転座に起因する高悪性度B細胞腫瘍であり,急速に進行する病態を特徴とする。以前は悪性リンパ腫中でも予後不良群に分類されていたが,化学療法への感受性が高くレジメンの工夫により治癒可能であると再評価され,疾患概念が変遷してきた。当科で最近12年間に診断し治療を行った10症例について,治療別の治療成績について比較検討したところ,Hyper-CVAD/HD-MTX/Ara-C+Rituximab併用療法導入後より高い奏功率が得られるようになり,短期間ではあるが生存率も向上し治癒する可能性があることが示唆された。以前は不良であった疾患の予後が化学療法の工夫により格段に改善したため,当科での経験を報告する。

急性骨髄性白血病(acute myeloblastic leukemia:以下AML)の微小残存病変(minimal residual disease:以下MRD)の検出は,骨髄移植後の再発を予測する重要な検査である。AMLの細胞は,様々な抗原発現異常を呈することが知られている。今回,AMLの患者にみられたCD34+CD15+CD7+細胞を指標として,flow cytometryを用いて骨髄移植後のMRDを検査し,MRDの陽性化が続いた後,骨髄再発を来した例を経験したので報告する。

急性白血病では予防的血小板輸血が行われる．当院に入院した急性骨髄性白血病（AML）と急性リンパ性白血病（ALL）の血小板輸血トリガー（PT）値を検討した．<br> 1994年から1999年のAMLとALLの患者は各々A1群とB1群に，2004年から2006年の患者は各々A2群とB2群にまとめた．入院時から寛解導入療法後好中球が1,000/μ<i>l</i>を超えるまで観察した．同一疾患群間に入院時の血算，レジメン，G-CSF，DICスコア，感染症，発熱，寛解率，WHO分類の出血者数に差はなかった．AMLでのPT値は，A1群で2.7万/μ<i>l</i>，A2群で1.7万/μ<i>l</i>とA2群で有意に低かった．血小板輸血の平均輸血単位数は，A1群で100単位，A2群で56単位とA2群で有意に低かった．ALLでのPT値は，B1群で2.1万/μ<i>l</i>，B2群で1.1万/μ<i>l</i>とB2群で有意に低かった．血小板輸血の平均輸血単位数は，B1群で49.5単位，B2群で35.5単位と差を認めなかった．<br> 急性白血病の寛解導入療法では，PT値1∼2万/μ<i>l</i>での予防的血小板輸血によって，出血の頻度を増加させることなく血小板輸血を減らすことが可能と思われる．<br>

内視鏡生検検体の組織学的検査に基づき,初診時に消化管の症状を有した18人の患者がB細胞性悪性リンパ腫と診断された。病変部位は,胃が9人,小腸が7人,大腸が2人であった。組織学的診断は,びまん性大細胞型リンパ腫13人,MALTリンパ腫1人,マントル細胞リンパ腫1人,他の病型が3人であった。内視鏡生検検体のフローサイトメトリーを用いた解析で,9人中7人の内視鏡生検検体にB細胞性悪性リンパ腫に特異的な軽鎖の限定的な発現がみられた。残り7人のうち3人の内視鏡生検検体では,検体不良のため軽鎖の発現は検討されなかったが,CD19またはCD20の高発現を認めた。5人中2人の内視鏡生検検体で染色体異常を認めた。内視鏡生検検体に対して,組織学的検査とフローサイトメトリーを組み合わせることによって,消化管B細胞性リンパ腫の診断の価値が高まると思われた。

初発または再発の85人のB細胞性リンパ腫患者の骨髄を,2重染色とCD19ゲート法を用いたフローサイトメトリー検査(FCM)と骨髄穿刺または骨髄生検による病理組織学的検査(PTH)を同時行った。B細胞性リンパ腫の主な組織型は,びまん性大細胞型リンパ腫(29例)と盧胞性リンパ腫(20例)であった。最も頻回に行われた治療法はCHOP療法を基礎にした化学療法で47例の患者に行われた。平均観察期間は10.5ヶ月であった。2年の生存率は,FCM陰性PTH陰性(49例)で69±7%,FCM陽性PTH陰性(23例)で45±11%,FCM陽性PTH陽性(13例)で31±15%であった。2年の無病生存率は,FCM陰性PTH陰性で69±7%,FCM陽性PTH陰性で30±11%,FCM陽性PTH陽性で21±13%であった。PTHとともに行うFCMは,B細胞性リンパ腫の予後の指標となることが示唆された。FCMを用いて悪性リンパ腫の骨髄浸潤を評価する意義を確認するためには,前方向試験が必要である。

成人急性リンパ性白血病(acute lymphoblastic leukemia:ALL)は,強力な多剤併用化学療法によって寛解導入率は80-90%と高いものの,治療継続中の再発率も高く,長期生存率は35-40%と十分満足できる成績とは言えないのが現状である。現時点では,寛解例を早期に造血幹細胞移植へ移行していくことが,長期の無病生存率を向上させうる治療戦略であると期待されている。我々は,第一寛解を維持し,早期の造血幹細胞移植を施行することを目的とし,地固め療法としてHyper-CVAD/High dose-MTX-Ara-C療法(H-CVAD/HD-MA療法)を2000年以降に導入した。今回,当科での成人ALLに対する治療を後方視的に検討したところ,観察期間50ヶ月で無病生存率42.0%,全生存率85.0%と良好な成績が得られた。従って,H-CVAD/HD-MA療法は成人ALL治療において有用であると評価した。