山口 博紀

＜Headline＞1 食道癌では根治的化学放射線療法が行われるが、放射線照射の晩期毒性として心膜炎による心嚢水貯留や収縮性心膜炎があり、胸部へ放射線照射後の心不全症状発現時にはこれらを念頭におく必要がある。2 胃癌における化学療法では、トラスツズマブによる心機能低下はよく知られているが、新規薬剤である免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブによる心筋炎の発生にも留意が必要である。3 大腸癌における化学療法では、血管新生阻害薬による心血管毒性として、高血圧症、動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症があり、静脈血栓塞栓症に引き続く肺血栓塞栓症を未然に防ぐことが重要である。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆外科的治療に際しては,術前に狭窄部位を詳細に把握するよう努め,十分なインフォームド・コンセントのもとに手術適応を決定する◆内科的治療には減圧ドレナージチューブ留置,消化管ステント留置,オクトレオチド投与がある.◆経口摂取不能な胃癌腹膜播種症例に対する臨床試験が複数進行中である.

＜文献概要＞腹腔内に投与されたpaclitaxelは腹腔内に停留し,播種病変に直接浸透して抗腫瘍効果を発現する.胃癌腹膜播種に対し,S-1+paclitaxel静脈投与・腹腔内投与併用療法の第I相から第III相臨床試験を行い,安全性を確認し有望な治療成績を得た.膵癌腹膜播種においても臨床試験がすすめられている.今後は新規バイオマーカーにより腹腔内に遊離癌細胞の検出感度を高め,腹膜播種再発の予防を目的とした腹腔内化学療法を行いたい.

核酸増幅法のTRC法によるCEA mRNA定量検査の基礎的検討と、臨床的有用性を評価した。胃癌症例の腹腔内洗浄液から抽出したRNAの品質指標となるRNA Integrity Number(RIN値)は平均7.76であり、このRIN値と内部標準遺伝子(PBGD mRNA)発現量との間に相関は認めなかった。TRC法の性能評価では、希釈直線性はCEA mRNA、PBGD mRNAとも良好であった。同時再現性は陽性判定時間の変動係数:CVはCEA mRNAで0.8〜6.1%、PBGD mRNAで0.5〜3.2%であり、日差再現性のCVはそれぞれ6.9〜9.6%、2.9〜9.1%であった。TRC法とRT-PCR法との間に正の相関を認めた(r=0.937)。胃癌腹膜播種例の腹腔内洗浄液245検体中細胞診陽性が54検体で、そのCEA mRNA陽性率は88.9%であった。CEA mRNA陽性検体のROC曲線下のAUCは0.83で、カットオフ値をCEA mRNA発現量5400copiesとすると感度69%、特異度84%で細胞診陽性を予測できた。

腹膜播種陽性胃癌に対して,全身化学療法に強力な局所療法である腹腔内化学療法と胃切除を付加した集学的治療は有望な治療法の一つである.当科ではS-1+paclitaxel(PTX)経静脈・腹腔内併用療法を考案し,第II相試験において生存期間中央値(MST)23.6ヵ月という成績を得た.また,初発例100例中64例に化学療法奏効後に胃切除を施行し,MST 30.5ヵ月という成績を得た.現在,本併用化学療法の有効性を検証するための第III相試験を実施中である.(著者抄録)

潰瘍性大腸炎とクローン病の長期罹患は大腸がんの危険因子と考えられており,dysplasiaをマーカーとしたサーベイランス内視鏡が推奨されている.近年,炎症に由来する発がん機構が解明されつつあり,また新しい内視鏡技術のサーベイランスへの応用も検討されている.本稿では炎症性腸疾患合併がんの疫学や特徴,炎症に由来する発がん機構,そしてサーベイランスについて概説する.(著者抄録)

結腸癌に対する腹腔鏡下手術は、創が小さく術後疼痛が軽減することや、腸蠕動の回復が良好で早期の経口摂取が可能となるなど従来の開腹手術に比べて侵襲が少ないとされる。一方、直腸癌に対しては、腫瘍が深く狭い骨盤腔内に存在しworking spaceが限られるため、直線的な鉗子操作のみで行われる腹腔鏡下手術では難易度が高いとされていたが、デバイスの進歩などとともに徐々に普及しつつある。また最近では、直腸癌領域においてロボット支援下手術が行われるようになってきており、3D視野効果や、多関節鉗子による自由度の高い操作性により、より繊細で正確な手術が可能となっている。(著者抄録)

Gastric cancer patients with peritonitis carcinomatosa often develop ascites, intestinal obstruction, hydronephrosis and bile duct obstruction, and the prognosis is extremely poor. There is no standard of care with a sufficient level of evidence, and therefore it is necessary to develop a new treatment considering the properties of the disease. A novel multidisciplinary treatment combining intraperitoneal and systemic chemotherapy with surgery is one of the promising options. We designed a combination chemotherapy regimen of S-1 and weekly intravenous and intraperitoneal paclitaxel, and determined the recommended doses in a phase I study; the median survival time was 23.6 months in a phase II study. For patients with massive ascites, cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART) and combination chemotherapy were given repeatedly, and consequently the amount of ascites decreased and their clinical symptoms improved. We are now performing a phase III trial (PHOENIX-GC trial) to demonstrate the superiority in overall survival of our combination chemotherapy regimen to S-1 plus CDDP.

胃癌腹膜播種は、胃癌手術において根治手術を妨げる最大の要因であると同時に、胃癌根治術後の半数近くを占める再発形式であり、胃癌術後の死因の最多を占める。難治性疾患である胃癌腹膜播種病変に対してはいまだ標準治療は存在していないが、S-1+パクリタキセル静脈投与・腹腔内投与併用療法は胃癌腹膜播種に対して強力な抗腫瘍効果を示し、第II相臨床試験では1年生存率77〜78%と良好な成績が得られている。腹腔内に直接投与された脂溶性抗癌剤であるパクリタキセルは、腹腔内に長時間停留し、腹膜播種結節の表面から直接浸透することにより抗腫瘍効果を発揮する。現在S-1+シスプラチン併用療法と比較する第III相臨床試験が進行中である。(著者抄録)

＜ポイント＞クローン病(CD)において絶対的手術適応となるのは,炎症が増悪して深掘れ潰瘍を呈し,穿孔や穿通に続く膿瘍,あるいは大量出血の原因となりうる場合である.また,内科的治療に反応せず炎症の増悪・寛解に伴い腸管の創傷治癒を繰り返した場合には瘢痕性狭窄や瘻孔形成をきたし,相対的な手術適応となる.再手術率が高く,短腸症候群が問題となることから,CDの小腸病変では可及的に腸管を温存することが重要であり,狭窄形成術または小範囲切除が行われる.再発予防として内科治療ではメサラジンやニトロイミダゾール系抗菌薬,プリン誘導体,また近年は抗TNF-α製剤であるインフリキシマブの有用性が示されており,禁煙の重要性も報告されている.(著者抄録)

潰瘍性大腸炎の長期経過例では,慢性持続炎症を背景とした大腸癌の合併リスクが高いことから,大腸内視鏡検査によるサーベイランスが推奨されている.しかし,その病変は,通常の散発性大腸癌と比較して内視鏡的に同定困難であるとされてきた.このため,これまでは盲目的な生検で大腸癌や前癌病変であるdysplasiaを確率的にとらえようとするランダム生検が行われてきたが,侵襲の大きさと同定率の低さが費用対効果に見合わないことが問題であった.近年,内視鏡の解像度の向上に加え,色素内視鏡や拡大観察などの応用で以前より病変の視認性が向上してきていることを背景に,狙撃生検の有用性が示唆されるようになってきた.現在本邦で行われているランダム生検と狙撃生検の無作為ランダム化比較試験の結果が待たれるところである.(著者抄録)

腹腔内に直接投与された脂溶性抗癌剤であるパクリタキセルは、腹腔内に長時間停留し、腹膜播種結節の表面から直接浸透することにより抗腫瘍効果を発揮する。一回の投与におけるパクリタキセルの浸透距離は腫瘍結節表面から100-200μm程度であり、十分な効果を得るためには腹腔内投与を繰り返す必要がある。S-1+パクリタキセル静脈投与・腹腔内投与併用療法は胃癌腹膜播種に対して強力な抗腫瘍効果を示し、第II相臨床試験では1年生存率77-78%と良好な成績を得た。現在S-1+シスプラチン併用療法と比較する第III相臨床試験が進行中である。(著者抄録)

腹膜播種陽性胃癌に対して高いエビデンスを有する標準治療は存在せず、その病態を考慮した新規治療法の開発が急務である。強力な局所療法であるpaclitaxel(PTX)腹腔内投与と全身化学療法、胃切除を組み合わせた集学的治療は有望な治療法の一つである。当科ではS-1+PTX経静脈・腹腔内併用療法を考案し、第I相試験により推奨投与量を決定し、第II相試験において1年全生存割合78%、生存期間中央値(MST)23.6ヵ月という成績を得た。また、2011年までに本療法を実施した100例の初発例のうち、腹膜播種に著効が確認された62例に対して胃切除を施行し、安全性を確認するとともに、MST34.5ヵ月という成績を得た。現在、本療法をS-1+CDDP併用療法と比較する第III相試験(PHOENIX-GC試験)を実施中である。全生存期間における優越性が証明され、PTX腹腔内投与の保険収載につながることが期待される。(著者抄録)

＜ポイント＞癌取扱い規約,治療ガイドラインにおいて,大腸癌と胃癌の腹膜播種の分類と治療方針には大きな違いがある.大腸癌根治術後の腹膜播種再発の頻度は胃癌に比べて圧倒的に少ない.その理由として,大腸癌は未分化型の頻度が少なく,また,腹腔内に癌細胞が遊離しても腹膜転移形成能が低いことが考えられる.(著者抄録)

＜ポイント＞パクリタキセル腹腔内投与を併用した化学療法により,胃癌腹膜転移の強力な制御が可能である.化学療法により腹水細胞診が陰性化し,腹膜播種が消失または著明に縮小した場合に手術適応と判断した.腹膜転移100例中60例に手術を施行し,生存期間中央値は34.5ヵ月であり,重篤な術後合併症を認めなかった.(著者抄録)

腹膜播種陽性胃癌に対する標準治療は全身化学療法であり、切除不能な進行再発胃癌を対象とした臨床試験の結果に基づき、S-1+cisplatin(CDDP)併用療法が一般に行われている。一方で近年、taxane系抗癌剤腹腔内投与および化学療法と手術を組み合わせた集学的治療の有用性が報告されている。当院ではS-1+paclitaxel(PTX)経静脈・腹腔内併用療法を考案し、第II相試験において1年全生存率78%、生存期間中央値(MST)23.6ヵ月という成績を得た。また、腹膜播種に対する奏効が確認された60例に対して胃切除を施行し、安全性を確認するとともに、MST34.5ヵ月という成績を得た。これらの治療成績より、腹腔内投与併用化学療法と胃切除による集学的治療は生存期間の延長をもたらすことが示唆された。本療法とS-1+CDDP併用療法を比較することを目的として、2011年より高度医療評価制度下に第III相試験(PHOENIX-GC試験)を実施中である。(著者抄録)

近年胃癌腹膜播種に対し、腹腔内にパクリタキセル(PTX)を直接投与する腹腔内化学療法を行うことにより、比較的良好な成績が報告されている。腹腔内に投与された水溶性・低分子物質は腹腔内を覆っている腹膜中皮よりただちに吸収されるが、脂溶性・高分子物質はストマータや乳斑と呼ばれるリンパ管開口部より吸収されるため、腹腔内に比較的長時間停留する。脂溶性抗癌剤であるPTXは界面活性剤であるクレモフォールELによりミセル化され製剤化されており、ほかの抗癌剤と比べ著しく腹腔内停留時間が長い。腹腔内に投与されたPTXは腹膜播種結節の表面から内部に向かい直接浸透することによって抗腫瘍効果を発揮する。1回の投与におけるPTXの浸透距離は腫瘍結節表面から数百μm程度であり、十分な効果を得るためには腹腔内投与を繰り返す必要がある。また、肉眼的に播種が消失し、腹腔洗浄細胞診が陰性化しても、洗浄液中のCEA mRNAは多くの場合陰性とならないため、可能な限り腹腔内化学療法を継続する必要がある。(著者抄録)

消化器癌の死亡原因の大きな割合を占める腹膜播種に対し、最近さまざまな治療がなされるようになってきたが、いまだ満足できる成績は得られておらず、新たな治療法が必要とされている。抗癌剤をナノキャリアを用いて高分子ミセル化させ、抗癌剤が腹膜から緩徐に吸収されることにより長時間にわたり腹腔内に滞留させることを可能としたDDSが開発されている。脂溶性である抗癌剤パクリタキセル(PTX)を高分子ポリマーに内包させることにより分子量の大きい水溶性製剤とし、腹膜播種を生じたマウス腹腔内に投与したところ、界面活性剤であるクレモフォールELに溶解させたパクリタキセルを投与した群に比較し、強い抗腫瘍効果と生存期間の延長を認めた。また、腹腔内投与されたナノミセル化パクリタキセルは播種結節のより深部に浸透しており、抗腫瘍効果増強の機序として示唆された。抗癌剤内包ナノミセルはすでにわが国において臨床応用が始められており、各種抗癌剤に治療抵抗性を示してきた腹膜播種病変に対する新たな治療戦略の一翼を担うものとして期待される。(著者抄録)

今回われわれは、進行・再発乳癌に対しS-1による加療を行い、1年以上にわたり病気の進行を軽減し、QOLを維持した治療が施行できた3症例を経験した。いずれもanthracycline系やtaxane系の前治療を受けている症例であった。3症例すべてにおいて特に重篤な副作用の発現は認められておらず、減量および投与スケジュールを変更することなく治療継続が可能であった。特に1症例では、anthracycline系、taxane系薬剤だけでなく、vinorelbineなども投与された症例であり、S-1とaromatase inhibitorで約3年を超えて治療継続が可能であった点は非常に重要なことであると考えられる。経口剤であり、比較的副作用が軽微であるS-1は進行・再発乳癌の症例に対してQOLを維持した治療に大きく寄与できる可能性があると考えられる。(著者抄録)

胃腺癌が下顎歯肉に転移した69歳男で,治療として下顎腫瘍を局所切除した.術後口腔内出血は消失し,咀嚼機能が回復した

78歳女.58年前に左肺結核のために胸郭形成術が施行された.左側胸部痛と胸壁の腫瘤病変が認められ,生検によってび漫性免疫芽球型B細胞性悪性リンパ腫と診断された.化学療法が施行されたが治療抵抗性で,発症から約5ヵ月後に敗血症性ショックのために死亡した

75歳女,70歳男.combined typeの混合型肝癌の2例.1例は自己免疫性肝炎に合併した混合型肝癌であり,他の1例は肝細胞癌術後,約5年後に混合型肝癌が発生した極めてまれな症例である

34歳男.前駆症状を認めず,突然の腹痛,発熱で発症し穿孔性腹膜炎の診断で緊急手術を施行した際,Crohn病が疑われた.本症の急性腹症としての意義を含め,文献的検討を行った

54歳男,1993年2月に左B6原発の肺癌(rtLU)に対し左肺全摘術(P-T2N2M0,stageIIIA)が行われた.1996年5月より下血が出現し当科を受診した.高度の貧血が認められたため内視鏡検査を施行したが上部消化管,大腸に出血部位は認められなかった.小腸造影検査で空腸に狭窄所見が認められ転移性小腸腫瘍の疑いで手術を施行した.トライツ靱帯より100から130cmの空腸間膜に径7cmの腫瘤を認めた.腫瘤は一部腸管壁を巻き込む形で存在していた.腫瘤を含め約40cmの小腸切除を行い端々吻合を施行した.組織学的には中分化型腺癌であり,肺癌からの転移と診断された

58歳男.健康診断によって胃腫瘍,及び脾,肝の多発性嚢胞性病変を指摘された.精査の結果,胃の粘膜下腫瘍,肝,脾の嚢胞性病変及び腹腔内リンパ節転移が疑われた.胃全摘,脾摘,小腸間膜嚢腫切除,肝生検,傍大動脈リンパ節生検が施行された.病理組織学的に胃,肝,脾,小腸間膜,リンパ節に発生したリンパ管腫症と診断された

男94例,女92例,内訳は胆石症140例,胆嚢ポリープ23例,総胆管結石症16例,胆石症+胆嚢ポリープ6例,胆嚢腺筋症1例である.操作性の良好な吊り上げ法の利点により,総胆管結石症16例に対し,13例に総胆管切開+Tチューブドレナージを,3例に経胆嚢管的切石を一期的にL.C.に併施し加療した.又,胆石症1例,胆嚢ポリープ2例に癌の合併があり,1例は後日開腹し肝床切除+リンパ節郭清を,2例は病理学的所見より経過観察としている.術後合併症では,術後腹腔内出血1例,脳梗塞1例,総胆管遺残結石2例,膵炎・肝機能異常1例であった