田口 昌延

膵癌の5年相対生存率は他の消化器癌と比較して著しく低く,膵癌は難治性癌の筆頭である.この疾患から長期生存を得る最良の方法は局所を根治切除し,術後に全身補助化学療法を行うこととされてきた.現在,膵癌のさらなる治療成績向上を目指し,術前治療が行われている.ここでは膵癌術後補助化学療法と術前治療について,最新の知見に基づいて解説する.JASPAC01試験からS-1による術後補助化学療法はわが国における標準治療になった.近年,FOLFIRINOX療法による補助化学療法の有用性が海外より報告された.切除可能膵癌においては,Prep-02/JSAP-05試験の結果より術前Gemcitabine+S-1療法が標準治療になる可能性がある.切除可能境界膵癌においては,術前治療の有効性を示す初のRCTが報告され,エビデンスの構築が進んでいる.局所進行切除不能膵癌に対する術前治療の意義は今後の検討課題である.(著者抄録)

症例は58歳の男性で,近医において50歳時に潰瘍性大腸炎と診断され,アミノサリチル酸製剤,ステロイドで治療が開始された.ステロイド依存例であり免疫調節薬,インフリキシマブ,血球成分除去療法が導入されたが寛解に至らず外科的治療が検討されていた.今回,直腸穿孔による汎発性腹膜炎を発症し緊急手術を施行した.直腸Ra前壁に穿孔を認めHartmann手術を施行した.切除腸管の病理検査で異型リンパ球の全層性浸潤像と腸管壁全層の線維化を認めた.免疫染色検査の結果,びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫と診断された.切除腸管の粘膜部分に活動性の潰瘍性大腸炎を示唆する所見は目立たず,悪性リンパ腫に起因する直腸穿孔が示唆された.潰瘍性大腸炎と悪性リンパ腫の合併はまれであり,潰瘍性大腸炎治療薬によるEpstein-Barr(以下,EBと略記)ウイルス感染の合併と悪性リンパ腫の発生の関連が報告されている.本症例でも病変部へのEBウイルス感染を認め,その関連が示唆された.(著者抄録)

近年、肥満のみならずやせ・低栄養も大きな問題となっている。成人における低栄養は、悪液質、侵襲、飢餓に分類される。悪液質は、癌患者などにおいて、体重減少や全身倦怠感をきたした状態であり、病態の中心は食欲不振によるエネルギー摂取低下とサイトカインによるエネルギー消費増大である。悪液質の特徴は、栄養療法だけでは十分な改善が得られないことであり、運動や薬物も含めた包括的対応が必要である。悪液質に対する薬剤として、グレリン受容体作動薬、抗サイトカイン薬、選択的アンドロゲン受容体調節薬などが開発中であるが、なかでもグレリン受容体作動薬anamorelinは臨床応用に最も近い。胃全摘後の食欲不振、体重減少のメカニズムは不明な点が多く、現在でも有効な改善策がない。著者らは、ラット胃全摘モデルを用い、胃全摘後の摂食低下、体重減少の成因解明を目的として研究をおこなった。胃全摘後にラットの摂食量と体重が減少し、血中GLP-1濃度が有意に上昇した。食欲改善作用を有する六君子湯の投与により、術後の摂食量と体重が増加し、血中GLP-1濃度上昇が有意に抑制された。ヒトにおいても胃全摘後に空腹時血中GLP-1濃度が上昇することが明らかとなっており、六君子湯は胃全摘後の食欲改善薬として期待される。一般的に、急性のストレスは食欲を低下させる。他方、慢性ストレスは体重を減少させる場合と増加させる場合がある。その理由として、ストレスの種類や強さに加えて、BMIや性・年齢などの個体差の影響が大きいと考えられる。著者らは、動物モデルを用いた検討により、ストレスによる摂食・体重変化は脳内の5-HT2C受容体の影響を強く受けること、この受容体の機能が性・年齢により大きく異なることを明らかにした。(著者抄録)

近年、内視鏡的治療の進歩により、慢性膵炎およびその合併症(膵石症、膵仮性嚢胞、internal pancreatic fistula(IPF:膵性胸腹水)、胆道狭窄)に対して、膵管ステント留置、経胃的ドレナージなどの難易度の高い内視鏡手技が開発され、その低侵襲性から多くの病態では第一選択の治療となっている。しかし、すべての例で内視鏡的治療が実施できる訳ではなく、奏効率、長期成績では外科的治療に劣る部分もあり、どのようなタイミングで外科的治療を行うかを常に念頭に置いて治療計画を検討することが重要である。治療コンプライアンスの悪い症例などでは外科的治療を第一選択とすることも選択肢として、施設の熟達度を考慮し、十分なインフォームドコンセントを行ったうえで治療法を決定する必要がある。(著者抄録)

慢性膵炎の疼痛治療として、まず内科的治療が行われる。外科的治療は内科的治療無効例に対して適応が検討される。膵管拡張例には膵管ドレナージ術が適応になり、術式としては主にPartington手術とFrey手術が行われる。膵切除術は、膵管拡張がなく病変が頭部もしくは体尾部に限局した症例が適応になるが、術後の膵内分泌機能低下が必発であり、それを上回る利点があると判断された症例に実施すべきである。膵全摘術、腹腔神経叢ブロック、(胸腔鏡下)内臓神経切除術は限られた症例のみが適応となる。慢性膵炎の疼痛治療は、症例により所見、疼痛の状態はさまざまで、慢性膵炎が良性疾患であることも考慮して、治療方針を決定する必要がある。外科的治療の実施にあたっても、断酒・禁煙を中心とする生活指導は重要で、治療コンプライアンスの高い症例に対してのみ治療を行うことが推奨される。(著者抄録)