菅原 斉

観光シーズン中,北海道立ウトロ診療所の初診患者数はオフ・シーズンの1.6倍,時間外診療患者数は2.5倍,救急車出動件数は2.5倍であり,医師の深夜帯と休日の勤務時間はそれぞれ2.0倍,4.3倍に増加した.特に,外傷の初診患者数は4.3倍で,住民以外の時間外診療患者数,救急車出動件数もそれぞれ5.0倍,3.3倍となった.観光シーズン中に著増していたのは観光客と季節労働者である.そのうち外傷患者の特色についてみると,時間外受診者,救急車搬入例,他院への転送を要した例が多かった.また1人当たりの受傷部位の数や外傷の種類も多く,比較的重傷の比率が高いことがわかった.受傷の原因として交通事故とカムイワッカの滝のぼりがそれぞれ1, 2位を占めた.「リゾートヘルスケアシステム」とは,観光地・リゾート地の住民の「ヘルス」の維持,増進はいうに及ばず,そこに短期間滞在する観光客や季節労働者のプライマリケアに加えて,医療従事者やその家族の「ヘルス」をも確保し,「システム」として維持していこうとする考え方である

肥大型心筋症(HCM)の不整脈発現に関与する因子を明らかにするため,HCM症例の ホルター心電図所見と心血行動態諸指標および心エコー所見との関連性について検討した. 対象はHCM症例40名で,説明変数として心血行動態指標13項目,心エコー所見4項目お よび心胸郭比を,目的変数として,(1)心房期外収縮数,(2)心室期外収縮数,(3)心室期外収 縮連発数,(4)心室頻拍数を用い,4個の目的変数別の重回帰分析と正準相関分析を行った. 個々の目的変数に強く関与する因子は,(1)では心室後壁厚,肺動脈収縮期圧,肺動脈楔入 圧,(2)では心室中隔壁厚,右室収縮期圧,平均肺動脈圧,心係数,(3)では肺動脈楔入圧, 心拍出量,左室拡張期圧,(4)では右室拡張末期圧,左室駆出率であった.以上より,HCM では不整脈と心血行動態の重相関関係は有意であること,不整脈の種類によって有意な偏 回帰係数を示す指標は異なることが示され,心血行動態因子が不整脈発現に関与する可能 性が示唆された.

73歳女,脳外科医がいる都市部から150 kmも離れた僻地において,ショック状態で無床診療所に搬入され救急車内での蘇生の後,後方病院との連携により脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血の患者を救命できたので,その必要条件について検討した.地理的な悪条件を克服していくためには,僻地診療所においても重篤な救急疾患の初期治療にいつでも対応できるシステム(患者・消防署・医療機関の間の連絡手段の整備,医療設備の充足,道路交通網の整備,時間外診療にも対応できるだけのスタッフの確立)を確立し,かつ携帯できる蘇生器具,薬品を常備しておくとともに,日頃から後方病院との信頼関係(いわゆる病診連携)を築いておくことが必要である

症例は68歳女.1987年10月5日から前胸部圧迫感が持続した.翌6日,発症場所の札幌から400 kmの距離を長距離バスで稚内へ戻った後,10月7日市立稚内病院に緊急入院した.病歴,身体所見,心電図,血液学的所見,心エコー検査,右心カテーテル検査などより,心室中隔穿孔を合併した急性広範囲前壁心筋梗塞と診断した.左右短絡率は74.5%であったが,心不全徴候は認めなかった.開心術を早晩必要とする病態であるため,一晩経過を観察し心機能が安定していることを確認した後,発症3日目の10月8日に250 km離れた旭川のCCUへ搬送することに決定した.救急車による長距離搬送を行うにあたり,心不全の進行や不測の事態を配慮して準備をした.搬送は無事終えたが,搬送直後に肺動脈拡張期圧の上昇や心係数の低下を認めた.直ちにIABPを開始したにもかかわらず徐々に心不全が悪化したため,心筋梗塞発症7日目の10月12日に心室中隔穿孔部閉鎖兼左心室瘤切除術を行い生存退院に至った

発症後24時間以内に収容されたAMIの457例について,初診時Killip分類と収容までに要した時間あるいは予後との検討をした.1)初診時Killip分類別に発症後30日までの死亡率をみると,Killip 1群7.8%,Killip 2・3群29.1%,Killip 4群76.8%で,Killip分類の重症例ほど予後は不良であった.2) AMI発症から収容までの時間とKillip分類との関係では,院内発症例にKillip 1群が多く,0〜1時間の収容例ではKillip 4群の比率が,また1〜3時間の収容例ではKillip 2・3群の比率が増していた.AMI発症後の心不全は心原性ショックよりも遅れて生ずることが推測された.3)発症から収容までの時間と死亡率の関係をみると,発症後0〜1時間で収容された例の死亡率が最も高く,これはこの時間帯でKillip 4群の占める割合が高いためと思われた