菅原 斉

症例は54歳の男性。41歳の時に糖尿病と診断され，51歳からインスリン治療が行われていた。血糖コントロールは不良で糖尿病性網膜症，足壊疽を併発していた。右趾壊疽の治療中に，脱力感，左下腿と右手関節の腫脹と疼痛のため緊急入院した。左下肢の深部軟部組織感染病巣と血液培養からＡ群溶血性レンサ球菌を検出し，ショックを伴っていたため，Streptococcal Toxic Shock-like Syndrome（STSS）と診断した。その後，壊死性筋膜炎，腸腰筋膿瘍，化膿性脊椎炎を順次合併した。しかし本症例では，総合診療科のコーディネートによって，多職種との連携を逐次迅速に行うことができた。その結果，救急部からの迅速な受け入れ，専門医による観血的検査・治療の適否と実施タイミングの決定や適切な呼吸循環管理，適切な抗菌薬の選択と血糖コントロールを行うことができ，救命・救肢および自宅退院を可能とした。このように，糖尿病患者に発生したSTSSの治療にあたっては，総合診療科の存在が患者の予後を改善する可能性がある。

症例は73歳女性，右利き。以前より軽度の記銘力低下があったが，生活は自立していた。既往に大動脈弁置換と心房細動があったが，ワーファリンを怠薬していた。ふらつきと視覚異常を主訴に来院した。上方水平半盲，色覚異常，体幹失調を認め，頭部MRIで両側後頭葉下部と左小脳虫部に梗塞像を認めた。保存的加療で体幹失調と色覚異常は改善した。第８病日よりリハビリテーション室で歩行訓練を開始したが，一人で帰室できなかった。高次脳機能評価で相貌失認を伴わない街並失認が示唆された。 街並失認が改善するまでの外出時付き添いを家族に指導したところ，退院後６ヶ月で自宅付近では独歩 可能となった。街並失認はベッドサイド診察で気付くのは困難であり，特に軽度記銘力低下例では見過 ごされている可能性がある。右後頭葉病変を有する患者では積極的にその存在を疑い，適切な評価と助 言を行うことが重要である。

Parsonage-Turner syndrome (PTS), also known as neuralgic amyotrophy or brachial neuritis, consists of a complex set of symptoms including sudden onset shoulder pain, usually unilaterally, followed by progressive neurologic deficits such as motor weakness, dysesthesia and numbness. We report a case of a 45-year-old Japanese man with PTS, who was initially suspected of having orthopedic diseases, such as cervical spondylosis and suprascapular nerve entrapment syndrome. The patient presented with acute-onset severe pain in his right arm and neck, followed by muscle weakness. We diagnosed PTS by taking a detailed medical history, ruling out other differential diagnoses, and by considering the characteristic clinical symptoms and the denervation pattern identified by needle electromyography. High-dose corticosteroid therapy prednisolone (PSL) relieved the initial sharp pain and oral amitriptyline successfully relieved the residual nighttime pain. Doses of PSL and amitriptyline were tapered, pain was alleviated, and the patient returned to full-time work after discharge in one-and-a-half years. For prompt diagnosis, physicians should consider the possibility of PTS in patients with acute onset of severe arm pain or subsequent muscle weakness and muscle atrophy in the arm or shoulder girdle.

薬剤過敏症症候群（Drug-induced Hypersensitivity Syndrome，DIHS） は重症薬疹の一型である．本性の特徴は抗てんかん薬など特定の薬剤を 2 週間 から 8 週間内服後に発熱皮疹で発症し，原因薬剤中止後も症状改善せず遷延し， 重症な臓器障害を引き起こすことである．今回，さまざまな臨床経過を辿った DIHS の 3 症例を経験した．DIHS は原因薬剤，特徴的な経過，皮疹などから早 期に診断することが重要な疾患であり，またステロイドの漸減に際しては症状 の再燃が起こらないように慎重に行う必要がある．

We report the case of a 68-year-old Japanese man with rheumatoid arthritis who had progressive fatigue associated with hypercalcemia complicated by peripheral T-cell lymphoma (PTCL)-type methotrexate-associated lymphoproliferative disorder (MTX-LPD). Epstein-Barr virus (EBV) studies indicated presence of the virus in peripheral blood; however, axillary lymph-node biopsy specimen was negative. After the discontinuation of MTX, the Disease Activity Score 28-C-Reactive Protein (DAS28-CRP) improved from 2.9 to 2.2 and both hypercalcemia and lymphadenopathy remitted. We presume that both EBV reactivation under immunosuppressive state and PTCL-type MTX-LPD developing coincidentally may have contributed to hypercalcemia and consequent fatigue.

When evaluating pleural effusion of undetermined etiology, malignant disease cannot be ruled out even if the effusion is transudative. Measurement of tumor markers in transudative pleural effusion (TPE) may aid in diagnosis, but the exact utility of these markers is unclear. We report the case of a 78-year-old man with paramalignant pleural effusion (PMPE) due to prostate cancer diagnosed by measuring prostate-specific antigen (PSA) in TPE. Androgen blockade therapy was effective in treating the PMPE. We discuss the value of PSA elevated in TPE for diagnosis of prostate cancer induced-PMPE.

Spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) is an uncommon but clinically important disease, and delayed diagnosis of this condition can have severe consequences. General physicians should consider the possibility of SSEH when they encounter a patient with a sudden onset of unexplained cervical or back pain or subsequent radicular symptoms during anticoagulant therapy. Immediate magnetic resonance imaging is essential for early diagnosis. In this article, we present a rare case of an 80-year-old man who developed cervical SSEH during warfarin therapy.

要旨：著明な栄養障害に陥った強皮症患者に対して、病態解明に必要な医学的情報を多職種で共有し、栄養管理を基軸としたチーム医療を行うことで病状の改善が得られた症例を報告する。 症例は70歳女性。56歳時胃癌にて胃全摘術施行。68歳頃より低蛋白血症を指摘され、その後食欲低下が増強。低蛋白血症の原因精査と栄養状態の改善を目的に入院。入院後の精査により限局型全身性強皮症と診断された。栄養障害の主たる原因として、消化管蠕動不全による機能的通過障害と嘔吐による慢性的なエネルギー摂取不足が考えられた。成分栄養剤の併用にて栄養管理を開始したが、栄養状態や日常生活動作の改善がみられなかったため、中心静脈栄養併用により栄養障害の改善を 図ったところ、第34病日には改善が得られた。本症例では、NSTが早期から担当科と連携し、変化する患者の消化管機能に合わせた栄養管理を実施したことが栄養状態と日常生活動作の改善に寄与したと考えられた。

症例は78歳女性。入院９か月前に黄色透明の鼻漏を自覚。３か月前に右鼻閉感，右鼻漏，右眼の違和感を主訴に近医の耳鼻咽喉科を受診。当センター耳鼻咽喉科で右鼻腔・副鼻腔腫瘤を指摘された。外来での経鼻的鼻腔腫瘤生検では腫瘍組織を認めず，全身麻酔下での腫瘍摘出術目的に入院。経鼻的鼻腔腫瘤の再生検では，病理学的に非上皮性悪性腫瘍が疑われたが，確定診断に至らなかった。背部の違和感，食欲低下や嘔気が改善しないため，総合診療科に紹介となった。Review of systems（ROS）の聴取で，出現時期は不明の左下腹部の小さな「しこり」と意図しない体重減少が判明。身体所見上，左下腹部に１cm 大の弾性硬で可動性不良の皮下結節があり，血液検査で肝胆道系酵素の上昇が認められた。腹部超音波検査で肝内に多発する腫瘤性病変があり，造影CT 所見から多発性転移性肝腫瘍および多発性骨転移と診断。皮下結節組織の免疫染色でvimentin 陽性，melanoma-associated antigen（ HMB45） 陽性，S100蛋白陽性，epithelial membrane antigen 陰性，cytokeratin（CAM5.2）陰性，CD30陰性であったことからAmelanotic melanoma と診断。Performance Status が４のため化学療法の適応なく，緩和治療で第19病日に死亡。剖検所見では，右副鼻腔全体に乳白色泥状腫瘤が充満し，肝臓，肺，心筋，甲状腺，腹膜，後腹膜，肋骨，胸椎，腸骨に多数の乳白色腫瘤が認められた。これらの腫瘤は，組織学的には皮下結節の生検組織所見と全て同一でamelanotic melanoma の多発転移と最終診断した。TNM 分類はpT4N0M1c，病理病期分類Ⅳであった。amelanotic melanoma は悪性黒色腫のなかでも非常にまれな疾患である。本症例において，耳鼻咽喉科外来受診時には，意図しない体重減少を患者自身は自覚していた。その時にROS を聴取していれば，腹部の「しこり」の情報も得られたはずであり，より早期に全身検索することによって多臓器転移も診断できた可能性がある。臓器別専門外来でも，特に，悪性疾患が疑われる場合には，全身状態や多臓器転移の可能性を把握するためにROS を実施することが肝要である。

症例は双極性障害の31歳男性で炭酸リチウムにて治療中であった。主訴は意識障害。経過中口渇感を自覚し清涼飲料水を多飲するようになり，定期受診でHbA1c13％と高血糖であった。その後他院を受診し，尿ケトンが2+とケトーシスの状態で内服治療が開始となった。その９日後に意識障害が出現し昏睡状態に至ったため当センターへ緊急転院した。リチウム血中濃度は4.0mEq/Lと高値で救命はできたが後遺症として小脳失調症状が残存した。リチウムは治療域が狭く，中毒域では重篤な症状をきたす。高血糖に伴う血管内脱水は，腎前性腎機能障害も引き起こす危険性があり一旦腎機能障害を起こすとリチウム排泄障害も加わり重篤なリチウム中毒の誘因となる。糖尿病に関連したリチウム中毒の報告例はまれであり，今回教訓的な症例を経験したので，炭酸リチウム治療中には糖尿病の発症や血管内脱水に注意する必要がある。加えてリチウム中毒による小脳失調の機序についての文献的考察を交え報告する。

メトロニダゾールに対する副反応のためにチニダゾールで治療した後天性免疫不全症候群に併発したアメーバ性大腸炎を経験した。症例は42歳，男性。入院３ヶ月前から下痢が持続し他院入院。下部内視鏡検査でアメーバ性大腸炎と診断され，メトロニダゾールの内服が開始された。投与３日目に四肢と前胸部に皮疹が出現したため内服を中止した。その後，食欲低下と急激な体重減少，会話時の息切れ，動悸が出現し当院を受診。ヒト免疫不全ウイルス-RNA 量が2.0×106コピー/ml，末梢血CD4陽性リンパ球数が63 /μlであったことから後天性免疫不全症候群に併発したニューモシスチス肺炎による低酸素血症の診断で入院となった。なお，同性愛については再三否定。sulfamethoxazole-trimetoprim合剤とプレドニゾロンによる治療中，第11病日より39℃台の発熱と頻回の水様性下痢が見られた。第15病日に下部内視鏡検査を施行したところ，大腸粘膜全体の糜爛形成と生検組織内にアメーバ虫体を認め，アメーバ性大腸炎の再発と診断。第17病日よりメトロニダゾールの投与開始し解熱傾向となった。しかし，第22病日に再度39℃台の発熱が出現したためメトロニダゾールを中止し，チニダゾールの内服に変更した。その後は，発熱なく下痢の回数も減少し便潜血も陰性化した。外来でHighly Active Anti-Retroviral Therapyを開始する方針となり，第43病日に退院した。メトロニダゾール，チニダゾールともにアメーバ性大腸炎の治療薬としては，保険適応外の使用であり，早期の適応症追加が望まれる。

背景：2004年度に新医師臨床研修制度が開始されてから，自治医科大学附属さいたま医療センター，特に総合診療科の病棟見学や実習に訪れる医学生が急増した。これら見学生のどのような背景要因が，医学部卒業後の短期的な研修動向，すなわち，初期臨床研修プログラムへの応募の有無，初期臨床研修プログラムマッチングの成否や後期専門研修プログラム専攻の有無に影響しているのかは不明であった。目的：総合診療科見学の有無のほか，見学生のどのような背景要因が短期的な研修動向に寄与しているのかを明らかにする。対象と方法：2003年から2009年までの見学生581人の初期臨床研修プログラム応募の有無，初期臨床研修プログラム応募者397名の初期臨床研修プログラムマッチングの成否，初期臨床研修プログラム修了者81人の後期専門研修プログラム専攻の有無に関する対象者の背景要因について，ロジスティック回帰分析した。結果：年齢の高い見学生ほど，初期臨床研修プログラムに応募する可能性が高かった。関東地方出身でない見学生は，初期臨床研修プログラムに応募する可能性が低く，また，初期臨床研修プログラム修了後に後期専門研修プログラムを専攻する可能性も低かった。見学日数の多さや訪問回数の頻度は，初期臨床研修プログラムへの応募や初期臨床研修プログラムマッチングの両方の可能性を高くしたが，後期専門研修プログラムを専攻するかどうかには関係しなかった。総合診療科を見学していたかどうかは，これらの短期的な研修動向のいずれにも寄与していなかった。結論：初期臨床研修プログラムへの応募や後期専門研修プログラムの専攻には，総合診療科を見学していたかどうかよりも，自分の出身県に近い医療機関であること，すなわち「地縁」が大きな背景要因となっていた。

症例はPTCAの既往をもつ70代女性で，糖尿病性腎症のため人工透析を受け ていた。化膿性脊椎炎に対する入院治療中，抗菌薬に対する反応は良好であったが，入 院5日目に急変死亡した。剖検では，大動脈弁に細菌性疵贅があり，左冠動脈前下行 枝の閉塞が認められた。閉塞部には偏心性プラークがあり強い好中球浸潤を認め，内 払は血栓のみにより閉塞していた。冠動脈の傍らには膿瘍があり，膿瘍の炎症波及に よりプラークの不安定性が増し血栓が形成されたものと考えられた。

要旨：脳梗塞で緊急入院しtPA静注療法施行した70歳女性．ジアゼパム二二にて10年前からの下肢筋強直が顕在化した．下肢体幹の筋硬直と間欠的な筋収縮が出現し，表面筋電図で下肢に持続性自発性の筋放電と，拮抗筋の同期した筋収縮をみとめた．抗GAD抗体陽性でStif卜person症候群（SPS）と診断した．体性感覚誘発電位（SEP）では上肢は正常で下肢に巨大SEPを認めた点が特徴だった．ジアゼパムで筋強直巨大SEPとも改善し退院した．SPSの大脳皮質起源についてはまだよく分かっていないが本例の下肢“stiffness”の一部には皮質運動野の興奮性万進が関与している可能性があった．

80歳男.76歳,胃潰瘍の診断で,H.pyloriの除菌療法を他院で行った.この時の上部消化管内視鏡検査で,上部食道狭窄のため挿入が困難と指摘された.食欲低下を認め,上腹部痛,嘔気,嘔吐のため,入院となった.腹部超音波検査では,胃内に多量の残渣と左胸水を認めた.上部消化管内視鏡検査では門歯列より15cmの食道狭窄と,食道胃接合部口側の左側壁に直径1.5cmの食道破裂口,及び幽門狭窄を呈する3型胃癌を認めた.全身状態不良のため手術療法は選択できなかった.保存的治療により,状態が改善したため,食道破裂口の閉鎖を目的に,食道カバーステントを内視鏡的に挿入した.カバーステント留置後,嘔吐症状が再発することはなく,胸腔からの排液に血液は混じなくなっていた.CRPは減少傾向であったが,全身状態の悪化で第30病日に死亡した。

A 67-year-old Japanese male was referred to us for the examination of a large mass on the buttock. He has suffered from chronic renal failure and diabetes mellitus. He had noted a tumor on his left buttock since his childhood.