菅原 斉

Parsonage-Turner syndrome (PTS), also known as neuralgic amyotrophy or brachial neuritis, consists of a complex set of symptoms including sudden onset shoulder pain, usually unilaterally, followed by progressive neurologic deficits such as motor weakness, dysesthesia and numbness. We report a case of a 45-year-old Japanese man with PTS, who was initially suspected of having orthopedic diseases, such as cervical spondylosis and suprascapular nerve entrapment syndrome. The patient presented with acute-onset severe pain in his right arm and neck, followed by muscle weakness. We diagnosed PTS by taking a detailed medical history, ruling out other differential diagnoses, and by considering the characteristic clinical symptoms and the denervation pattern identified by needle electromyography. High-dose corticosteroid therapy prednisolone (PSL) relieved the initial sharp pain and oral amitriptyline successfully relieved the residual nighttime pain. Doses of PSL and amitriptyline were tapered, pain was alleviated, and the patient returned to full-time work after discharge in one-and-a-half years. For prompt diagnosis, physicians should consider the possibility of PTS in patients with acute onset of severe arm pain or subsequent muscle weakness and muscle atrophy in the arm or shoulder girdle.

We report the case of a 68-year-old Japanese man with rheumatoid arthritis who had progressive fatigue associated with hypercalcemia complicated by peripheral T-cell lymphoma (PTCL)-type methotrexate-associated lymphoproliferative disorder (MTX-LPD). Epstein-Barr virus (EBV) studies indicated presence of the virus in peripheral blood; however, axillary lymph-node biopsy specimen was negative. After the discontinuation of MTX, the Disease Activity Score 28-C-Reactive Protein (DAS28-CRP) improved from 2.9 to 2.2 and both hypercalcemia and lymphadenopathy remitted. We presume that both EBV reactivation under immunosuppressive state and PTCL-type MTX-LPD developing coincidentally may have contributed to hypercalcemia and consequent fatigue.

When evaluating pleural effusion of undetermined etiology, malignant disease cannot be ruled out even if the effusion is transudative. Measurement of tumor markers in transudative pleural effusion (TPE) may aid in diagnosis, but the exact utility of these markers is unclear. We report the case of a 78-year-old man with paramalignant pleural effusion (PMPE) due to prostate cancer diagnosed by measuring prostate-specific antigen (PSA) in TPE. Androgen blockade therapy was effective in treating the PMPE. We discuss the value of PSA elevated in TPE for diagnosis of prostate cancer induced-PMPE.

Spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) is an uncommon but clinically important disease, and delayed diagnosis of this condition can have severe consequences. General physicians should consider the possibility of SSEH when they encounter a patient with a sudden onset of unexplained cervical or back pain or subsequent radicular symptoms during anticoagulant therapy. Immediate magnetic resonance imaging is essential for early diagnosis. In this article, we present a rare case of an 80-year-old man who developed cervical SSEH during warfarin therapy.

要旨：著明な栄養障害に陥った強皮症患者に対して、病態解明に必要な医学的情報を多職種で共有し、栄養管理を基軸としたチーム医療を行うことで病状の改善が得られた症例を報告する。 症例は70歳女性。56歳時胃癌にて胃全摘術施行。68歳頃より低蛋白血症を指摘され、その後食欲低下が増強。低蛋白血症の原因精査と栄養状態の改善を目的に入院。入院後の精査により限局型全身性強皮症と診断された。栄養障害の主たる原因として、消化管蠕動不全による機能的通過障害と嘔吐による慢性的なエネルギー摂取不足が考えられた。成分栄養剤の併用にて栄養管理を開始したが、栄養状態や日常生活動作の改善がみられなかったため、中心静脈栄養併用により栄養障害の改善を 図ったところ、第34病日には改善が得られた。本症例では、NSTが早期から担当科と連携し、変化する患者の消化管機能に合わせた栄養管理を実施したことが栄養状態と日常生活動作の改善に寄与したと考えられた。

症例は双極性障害の31歳男性で炭酸リチウムにて治療中であった。主訴は意識障害。経過中口渇感を自覚し清涼飲料水を多飲するようになり，定期受診でHbA1c13％と高血糖であった。その後他院を受診し，尿ケトンが2+とケトーシスの状態で内服治療が開始となった。その９日後に意識障害が出現し昏睡状態に至ったため当センターへ緊急転院した。リチウム血中濃度は4.0mEq/Lと高値で救命はできたが後遺症として小脳失調症状が残存した。リチウムは治療域が狭く，中毒域では重篤な症状をきたす。高血糖に伴う血管内脱水は，腎前性腎機能障害も引き起こす危険性があり一旦腎機能障害を起こすとリチウム排泄障害も加わり重篤なリチウム中毒の誘因となる。糖尿病に関連したリチウム中毒の報告例はまれであり，今回教訓的な症例を経験したので，炭酸リチウム治療中には糖尿病の発症や血管内脱水に注意する必要がある。加えてリチウム中毒による小脳失調の機序についての文献的考察を交え報告する。

メトロニダゾールに対する副反応のためにチニダゾールで治療した後天性免疫不全症候群に併発したアメーバ性大腸炎を経験した。症例は42歳，男性。入院３ヶ月前から下痢が持続し他院入院。下部内視鏡検査でアメーバ性大腸炎と診断され，メトロニダゾールの内服が開始された。投与３日目に四肢と前胸部に皮疹が出現したため内服を中止した。その後，食欲低下と急激な体重減少，会話時の息切れ，動悸が出現し当院を受診。ヒト免疫不全ウイルス-RNA 量が2.0×106コピー/ml，末梢血CD4陽性リンパ球数が63 /μlであったことから後天性免疫不全症候群に併発したニューモシスチス肺炎による低酸素血症の診断で入院となった。なお，同性愛については再三否定。sulfamethoxazole-trimetoprim合剤とプレドニゾロンによる治療中，第11病日より39℃台の発熱と頻回の水様性下痢が見られた。第15病日に下部内視鏡検査を施行したところ，大腸粘膜全体の糜爛形成と生検組織内にアメーバ虫体を認め，アメーバ性大腸炎の再発と診断。第17病日よりメトロニダゾールの投与開始し解熱傾向となった。しかし，第22病日に再度39℃台の発熱が出現したためメトロニダゾールを中止し，チニダゾールの内服に変更した。その後は，発熱なく下痢の回数も減少し便潜血も陰性化した。外来でHighly Active Anti-Retroviral Therapyを開始する方針となり，第43病日に退院した。メトロニダゾール，チニダゾールともにアメーバ性大腸炎の治療薬としては，保険適応外の使用であり，早期の適応症追加が望まれる。

80歳男.76歳,胃潰瘍の診断で,H.pyloriの除菌療法を他院で行った.この時の上部消化管内視鏡検査で,上部食道狭窄のため挿入が困難と指摘された.食欲低下を認め,上腹部痛,嘔気,嘔吐のため,入院となった.腹部超音波検査では,胃内に多量の残渣と左胸水を認めた.上部消化管内視鏡検査では門歯列より15cmの食道狭窄と,食道胃接合部口側の左側壁に直径1.5cmの食道破裂口,及び幽門狭窄を呈する3型胃癌を認めた.全身状態不良のため手術療法は選択できなかった.保存的治療により,状態が改善したため,食道破裂口の閉鎖を目的に,食道カバーステントを内視鏡的に挿入した.カバーステント留置後,嘔吐症状が再発することはなく,胸腔からの排液に血液は混じなくなっていた.CRPは減少傾向であったが,全身状態の悪化で第30病日に死亡した。

A 67-year-old Japanese male was referred to us for the examination of a large mass on the buttock. He has suffered from chronic renal failure and diabetes mellitus. He had noted a tumor on his left buttock since his childhood.