遠藤 和洋

症例は66歳男性で、下血、血圧低下により当院に緊急搬送された。上部消化管内視鏡検査では、十二指腸球部は変形し、前壁と思われる部位に露出血管を伴う潰瘍を認めた。クリップによる止血を試みたが、3本目をかけたところで噴出性に出血し、内視鏡的止血は困難と判断しIVRに移行した。血管造影検査では、固有肝動脈側壁の近傍に内視鏡クリップを認め、十二指腸内に出血していた。大量輸血後もショック状態が持続していたため固有肝動脈塞栓を行ったが、塞栓後もクリップ近傍から緩徐に出血を認め、止血目的に緊急手術を施行した。総肝動脈および胃十二指腸動脈を露出し、潰瘍穿通部の固有肝動脈へ流入する総肝動脈・胃十二指腸動脈および肝門側の固有肝動脈を切離せずに二重結紮で血流を遮断した。十二指腸開放部は1層に縫合閉鎖し、さらに大網を縫着した。ウィンスロー孔にドレーンを留置し、閉腹し手術を終了した。術後10日目、発熱と上腹部痛が出現し、CTでは肝左葉に低吸収域と横隔膜経由と考えられる側副血行路を認めた。肝膿瘍の診断で緊急開腹ドレナージを行い、膿瘍部にドレーンを留置した。ドレナージ後は速やかに解熱し腹痛も消失した。術後51日目、ドレーンを抜去し退院したが、10日後に高熱と肝膿瘍ドレナージ創から胆汁様滲出液が出現し、減圧目的に胆管ステントを留置した。術後1年5ヵ月、ERCPで胆管狭窄が改善していることを確認し、胆管ステントを抜去した。半年後のCTでは肝膿瘍や胆管狭窄は認めなかった。

症例1は30歳男性で、発熱と左腹部痛で来院した。CTで感染性Walled-off necrosis(WON)と診断し、保存的治療を行ったが、症状ならびに炎症所見の改善を認めず、インターベンション治療目的に当院転院となった。造影CT所見から壊死物質を主成分とした感染性WONと診断し、小切開Videoscope補助下に後腹膜経路でネクロセクトミーを行った。1回のネクロセクトミーで炎症所見とCT所見は速やかに改善し、追加の処置は不要となった。左後腹膜のドレーンは留置したまま入院40日目に退院した。症例2は34歳男性で、急性膵炎の診断で保存的治療が開始され、退院約2週間後に間歇的腹痛と発熱で来院し、炎症反応高値、CTで感染性WONと診断され再入院した。造影CT所見から膵体尾部の壊死物質を主成分とする左側感染性WONと診断し、腹腔経路で小切開Videoscope補助下にネクロセクトミーを行った。その後、右側WON増大による閉塞性黄疸が出現し、開腹ネクロセクトミーと胆道ドレナージが必要となった。症状出現から7ヵ月後、ERCPで左右肝管にERBD tubeを留置し退院した。

膵頭十二指腸切除術(PD)を施行し術後胆管炎に、ダブルバルーン内視鏡逆行性胆道造影(DBERC)を施行した13例34回を対象とした。PDを施行した244例中20例(8.2%)に術後胆管炎を認め、反復する胆管炎症例も7例存在し、延べ合計47件の術後胆管炎を認めた。胆管狭窄を伴うものは11例で、吻合部再発をきたしたものは2例、術後胆管炎による死亡例は認めなかった。DBERCは13例、合計34件の術後胆管炎に実施し、肝門部へ到達できなかったのは1件のみで、97%の到達率であった。この1例は、後日再度DBERCを施行した際には到達できた。到達できた際には、造影やステント留置などの胆管内治療も全件において成功した。DBERC関連合併症による胆管炎の悪化や死亡例を認めなかった。