遠藤 和洋

症例は44歳,女性.主訴は心窩部不快感.CTで膵尾部に径約70mmの嚢胞性病変,それと連続し胃壁内に小嚢胞の集簇を認めた.経過観察中に突然の腹痛で当院へ救急搬送され,CTで胃側の嚢胞が長径95mmと増大しており入院した.超音波内視鏡検査で胃側の嚢胞は胃壁筋層内に存在し,膵尾部の嚢胞との交通を認めた.穿刺内容液は血性で,内容液中のamylase(AMY),CEAが高値であった.膵粘液性嚢胞腫瘍(MCN)が胃壁内へ穿破したことによる胃壁筋層内出血と診断し,待機的に手術を行った.手術は膵体尾部脾合併切除を行い,胃側の嚢胞は胃壁の筋層を温存し嚢胞壁のみ合併切除した.膵嚢胞内容液のAMY,CEAは高値で胃壁側の嚢胞液と類似していた.病理組織診断ではMCNの診断であった.MCNが膵管と交通を持ち,胃壁筋層内へ穿破し出血を生じたと考えられる1例を経験したため,文献的考察も含めて報告する.(著者抄録)

膵頭十二指腸切除術(PD)を施行し術後胆管炎に、ダブルバルーン内視鏡逆行性胆道造影(DBERC)を施行した13例34回を対象とした。PDを施行した244例中20例(8.2%)に術後胆管炎を認め、反復する胆管炎症例も7例存在し、延べ合計47件の術後胆管炎を認めた。胆管狭窄を伴うものは11例で、吻合部再発をきたしたものは2例、術後胆管炎による死亡例は認めなかった。DBERCは13例、合計34件の術後胆管炎に実施し、肝門部へ到達できなかったのは1件のみで、97%の到達率であった。この1例は、後日再度DBERCを施行した際には到達できた。到達できた際には、造影やステント留置などの胆管内治療も全件において成功した。DBERC関連合併症による胆管炎の悪化や死亡例を認めなかった。

十二指腸乳頭部がんの外科治療において最も問題となるのは,深達度が乳頭部粘膜内にとどまる(T1a)か,Oddi筋に達する(T1b)かで,T1a以浅とT1b以深とでは治療の考え方が大きく異なる.Stage0〜IAの乳頭部がんの中には,内視鏡的,外科的乳頭切除術で治癒する症例は存在するが,『エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン改訂第2版』(2014年)で推奨される標準治療は,StageIB〜IIIと同様に,(幽門輪温存,亜全胃温存)膵頭十二指腸切除術である.(著者抄録)

近年、内視鏡的治療の進歩により、慢性膵炎およびその合併症(膵石症、膵仮性嚢胞、internal pancreatic fistula(IPF:膵性胸腹水)、胆道狭窄)に対して、膵管ステント留置、経胃的ドレナージなどの難易度の高い内視鏡手技が開発され、その低侵襲性から多くの病態では第一選択の治療となっている。しかし、すべての例で内視鏡的治療が実施できる訳ではなく、奏効率、長期成績では外科的治療に劣る部分もあり、どのようなタイミングで外科的治療を行うかを常に念頭に置いて治療計画を検討することが重要である。治療コンプライアンスの悪い症例などでは外科的治療を第一選択とすることも選択肢として、施設の熟達度を考慮し、十分なインフォームドコンセントを行ったうえで治療法を決定する必要がある。(著者抄録)

INTRODUCTION: Pancreatic neuroendocrine tumors are rare. Treatment includes aggressive local management of the primary lesion and metastases, and systemic somatostatin. This is the first report of an isolated metachronous metastasis to the adrenal gland from a pancreatic neuroendocrine tumor that presented 90 months after the primary tumor. PRESENTATION OF CASE: The patient presented as a 53yo man with a left upper quadrant mass and synchronous metastases to the spleen and liver (pancreatic neuroendocrine tumor T4N0M1, Stage IV), which were resected (CD56-, synaptophysin+, chromogranin+, Ki-67<1%). Over the next 90 months, he underwent five procedures to treat hepatic recurrences (2 liver resections and 3 percutaneous radiofrequency ablations). Serum PIVKA levels were elevated prior to treatment of four of six lesions and returned to baseline after therapy. He presents now, asymptomatic, with a right adrenal mass found on routine imaging and no other lesions. Serum PIVKA was elevated to 44mg/dL. The adrenal gland was resected and shown to be a metastasis (CD56+, synaptophysin+, chromogranin+, Ki-67 15-20%). DISCUSSION: This patient's clinical course reflects aggressive local therapy of the primary lesion and multiple metastatic lesions to three organs (liver, spleen, adrenal) over nearly eight years. The utility of serum PIVKA levels in patients with pancreatic neuroendocrine tumors is not previously reported and needs further investigation. CONCLUSION: This patient has a pancreatic neuroendocrine tumor with metastases to the spleen, liver and adrenal gland and elevated PIVKA levels with recurrent disease. These unique clinical features add to the diversity of clinical presentation of these rare tumors.

慢性膵炎の疼痛治療として、まず内科的治療が行われる。外科的治療は内科的治療無効例に対して適応が検討される。膵管拡張例には膵管ドレナージ術が適応になり、術式としては主にPartington手術とFrey手術が行われる。膵切除術は、膵管拡張がなく病変が頭部もしくは体尾部に限局した症例が適応になるが、術後の膵内分泌機能低下が必発であり、それを上回る利点があると判断された症例に実施すべきである。膵全摘術、腹腔神経叢ブロック、(胸腔鏡下)内臓神経切除術は限られた症例のみが適応となる。慢性膵炎の疼痛治療は、症例により所見、疼痛の状態はさまざまで、慢性膵炎が良性疾患であることも考慮して、治療方針を決定する必要がある。外科的治療の実施にあたっても、断酒・禁煙を中心とする生活指導は重要で、治療コンプライアンスの高い症例に対してのみ治療を行うことが推奨される。(著者抄録)

INTRODUCTION: The aim of this study was to compare the clinical outcomes of single-incision transumbilical laparoscopy-assisted appendectomy performed by surgical residents and attending surgeons. METHODS: We reviewed the clinical outcomes of 131 transumbilical laparoscopy-assisted appendectomies performed from January 2011 to June 2014. During the study period, 13 residents and 6 board-certified attending surgeons performed the procedures. For all operations performed by residents and attending surgeons, we reviewed and compared gender, age, BMI, body temperature, white blood cell count, C-reactive protein serum level, and the presence of a fecalith or abscess. Clinical outcomes including operative time, estimated blood loss, need for additional ports, conversion to open surgery, intraoperative complications, postoperative complications, and postoperative hospital stay were compared between the two groups. RESULTS: The mean preoperative white blood cell count in the resident-operated group was significantly higher than in the attending-operated group (14.0 vs 10.8 ×103 /mm3 , P = 0.007). There were no other significant differences in clinical variables between the two groups. Outcomes show that estimated blood loss was significantly higher (23.4 vs 9.8 mL, P = 0.031) and operative time tended to be longer (86.0 vs 72.0 min, P = 0.056) in the resident-operated group. No other significant differences were observed. CONCLUSION: Transumbilical laparoscopy-assisted appendectomy performed by residents is feasible and safe. It is an acceptable as a part of routine surgical training.

症例は49歳の女性で,1991年に胆嚢結石症に対して,腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行された既往がある.2012年4月頃より,臍部創に有痛性の皮下腫瘤を自覚するようになった.悪性の可能性も否定できず,手術を勧めたが,月経困難症・子宮内膜症があり,本人の強い希望で,婦人科でホルモン治療を先行することになった.以後,臍部痛は改善したが,2014年9月より再び臍部痛を認めるようになり外来を再受診した.腫瘤は30mm大と増大傾向を示したため,2014年11月に全身麻酔下に腫瘤摘出術を施行した.腫瘤は腹直筋前鞘や腹膜と接して存在していたため,一部を合併切除し,腹壁欠損に対して,メッシュを用いて修復術を施行した.病理組織学的所見は,子宮内膜症であった.創部に生じる腹壁子宮内膜症は,9割以上が婦人科領域の手術既往によるものであるが,本症例は腹腔鏡下胆嚢摘出術後の創部に発生した極めて稀有な症例であるため,報告した.(著者抄録)