渡部 純

【背景】本邦では若手女性外科医の割合は増加している。一方、女性外科医は男性外科医よりも手術経験数が少なく、家事/育児に費やす時間が大幅に多いことが報告されており、男女間、子どもの有無で外科修練プログラムの実態が異なる可能性が懸念されている。 【目的】性別および子どもの有無が、外科専門医研修に与える影響を明らかにする。 【方法】令和 3-4 年度の外科専門医試験合格者全員を対象にオンラインアンケート調査を実施した。外科修練医の男女と子どもの有無で外科専門医研修の実態を比較した。グループ 間の比較は、連続変数については Mann-Whiteney 検定、カテゴリー変数については χ2 検定を用いて行った。p < 0.05 を有意とした。 【結果】回答者は 757 人中、女性 194 人（25.6％）、男性 563 人（74.4％）。男女間で、年齢層、医局所属有無に差はなかった。女性修練医は男性修練医に比べて、既婚者（57％ vs 80%、 < 0.01）、子どもがいる（25％ vs 48%、p < 0.01）割合は低く、配偶者の勤務状況 は常勤の割合が多かった（85％ vs 42%、p < 0.01）。男女別で専攻するサブスペシャリテ ィの割合は、女性修練医は乳腺外科（34％）、男性修練医は消化器外科が多かった （59％）。修練プログラムの選択に最も影響を与えた項目に関して、女性は診療科の雰囲 気の良さ（28％）である一方、男性は出身大学（23％）だった（p = 0.02）。男女、子ど もの有無で、全身麻酔執刀数、論文執筆数、修練プログラムに対する満足度に差はなかっ た。女性修練医は男性修練医に比べて、当直回数は少なく（中央値 4 回 vs 5 回、p < 0.01）、超過勤務が月 80 時間未満の割合が高かった（41％ vs 31%、p = 0.02）。子ども がいる女性修練医は子どもがいない女性修練医に比べて、当直回数数は少なく（中央値 4 回 vs 5 回、p = 0.02）、超過勤務が月 80 時間未満の割合は高かった（55％ vs 36%、p = 0.04）。一方、男性修練医は子どもの有無で、当直回数、超過勤務時間は変わらなかった。 女性修練医は男性修練医に比べて、子どもの有無に関わらず、年収は低かった（平均 757 万 vs 982 万円、p < 0.01）。 【結語】外科修練期間において、男女間で、執刀数、論文執筆数に差はなかった。一方、労 働実態については性別間で差がみられ、子供の有無が女性修練医の働き方に影響を与えて いる事が示唆された。技術的・学問的な外科修練の機会は男女問わず提供されている事が 裏付けられた一方、働き方については改善の余地があると思われた。

【背景】近年、外科医の地域偏在が問題視されている。一般的に、大都市と比較し地方は給与が高い、労働時間が長い、修練環境が整っていないという印象を持たれるが、外科修練医の修練環境に関する地域格差の実態は明らかではない。 【目的】外科修練医の修練プログラムおよび労働環境に関する地域格差について検討する。 【方法】日本外科学会教育委員会U-40ワーキンググループは、令和4年度の外科専門医試験合格者全員を対象に、若手外科医の修練の現状を把握するためのオンラインアンケートを実施した。この全国アンケート調査をもとに、大都市修練群と地方 (地方都市＋過疎地域)修練群に分け、修練医の修練と労働環境の地域差について検討した。グループ間の比較は、連続変数についてはMann-Whitney U検定、カテゴリー変数についてはχ2検定を用いて行った。p < 0.05 を有意とした。 【結果】大都市修練群317名 (42%)、地方修練群439名 (58%)であった。地方修練群の修練地は地方都市410名 (54%)、過疎地域29名 (4%)であった。地方出身者の割合は大都市修練群では35%、地方修練群では76%であった (p < 0.01)。地方修練群の23名 (5%)は地域枠制度、奨学金制度のため地方での修練を選択した。修練プログラムについては、大学病院勤務期間2年以上が大都市修練群で有意に多かった (47% vs 15%, p < 0.01）。全身麻酔手術執刀数、論文執筆数、off the job trainingの受講機会、指導医への満足度、修練プログラム全体に対する満足度は両群間に有意差はなかった。労働環境については、修練プログラム最終学年における年収中央値 (範囲)は大都市修練群900万円 (100-3800万円)に比べて地方修練群 1000万円 (100-2700万円)と有意に高かった (p < 0.01)。時間外労働時間や当直回数、ハラスメントを受けたと感じる人の割合については両群間に有意差はなかった。 【結語】若手外科医にとって、修練プログラムについて、大都市と地方の地域格差は認めず、プログラムに対する満足度は差がなかった。労働環境については、地方修練群の収入が高く、その他の労働条件は差がなかった。

【背景】日本の外科専門医教育は、認定プログラムにより構成されるが、その母体となる基幹施設の属性は様々である。修練医への指導方針・方法・執刀経験数・学術活動への参画などは大まかな要件があるのみで、その実態はプログラムにより異なっていると考えられる。 【目的】修練の主たる基幹病院の違いが、教育プログラムの実態や修練医の満足度にどのように関連するかを明らかにする。 【方法】日本外科学会教育委員会U40ワーキンググループは、令和3 、４年度の外科専門医試験合格者全員を対象に、修練の現状を把握するためのアンケートを実施した。これを大学修練が最も長い群(大学群)、大学が７ヶ月以上だが市中病院での修練が長い群(大学+市中群)、市中病院が最も長く、大学が６ヶ月以下の群(市中群)と３群に分け、修練実態や、修練医の満足度について検討した。 【結果修正中】有効回答数758名(53.6%)であった。大学群199名(26.3%)、大学+市中群299名(39.4%)、市中群260名(34.3%)に分類された。背景因子は卒後年数、年齢、性別等に差はなかった。大学+市中群では、大都市で修練を行った割合が35.8％と少なかった(p=0.007)。消化器外科希望者は大学群が42.2％で少なかった(p=0.023)。プログラム選択理由で最も多かったのは大学群、大学+市中群で出身大学であることであったが、市中群では手術件数の多さであった。全身麻酔手術の執刀数は大学群で最も少なく、次いで大学+市中群、市中群と多くなっており、大学群では200例以下が43.7％を占めた。指導医の臨床・教育能力への満足度、論文執筆数、Off-the job trainingの受講率に群間差は認めなかった。勤務管理や超過勤務時間の実態は同様であったが、当直回数は多い順に大学群、大学+市中群、市中群であった。超過勤務手当の支払いがあった業務は大学群で最も少なく、大学群は手術や診療に対しても29％で手当の支払いがなかった。年収は大学群が最も少なく、次いで大学+市中群、市中群の順であった。研修全体の満足度は、市中群が最も満足度が高く、大学群(p=0.041)や大学+市中群(p=0.008)と有意差が認められた。 【結語】大学病院中心での外科専門医修練は、少ない執刀数や低収入等の問題を抱えている一方で、指導能力・Off-the job training・論文執筆数などの教育実態はその他での修練と同等であった。外科修練の改善のために、大学病院が率先して修練システムを改善し、それを学会が支援することが望まれる。

【背景】本邦では医学部卒業者が増えているが、外科修練医の数は減少傾向である。長時間労働、家庭と仕事のバランスなどが課題として挙げられている。しかし、本邦の若手外科医の労働環境、修練状況、家庭環境などを取りまとめた調査は行われてない。そこで日本外科学会教育委員会 U 40ワーキンググループは、これらを含めた若手外科医の外科修練の現状を把握するために、全国アンケート調査を実施した。 【目的】日本での外科研修中に修練医が直面する問題を明らかにする。 【方法】令和3年度と令和4年度の外科専門医試験合格者全員を対象にオンラインアンケート調査を実施した。アンケートの内容は日本外科学会教育委員会 U 40ワーキンググループの委員で作成した。アンケートは背景、外科医になった理由、修練プログラムの評価、地域偏在、労働環境、ドロップアウトの現状や背景などをテーマに42問で構成された。 【結果】回答率は 53.8% (758/1410) だった。 回答者のうち、25.6%が女性で、全体の71.4%が結婚しているかパートナーがおり、41.3%に子供がいた。72.7%が全身麻酔下で200件以上の手術を行い、54.1%が医学部卒業前に外科医になることを選択していた。 外科選択時、88.8％が外科技術に魅了されていたが、63.8％は生活の質（QOL）の低下を懸念していた。 逆に、積極的な外科選択理由としてQOLを挙げたのは1.4%だった。 修練医の 84.6% が研修全般に満足しており、これは手術執刀数と相関していた。 ノンテクニカルトレーニングを受けたのは29.9% だった。 月平均の夜勤は5.3回で、10.6%が週80時間以上働いていた。 さらに、一度はドロップアウト検討した人はその理由としてQOL の低下やハラスメントを挙げていた。 【結語】 今回の調査では、修練医は研修制度全体に満足しているものの、外科研修には長時間労働やハラスメントと感じている環境が修練継続を妨げていることが明らかになった。 これらの問題の改善に取り組むことで、若い修練医にとって外科研修がより魅力的なものになる可能性がある。

目的：オステオペニアはlow bone mineral density（BMD）と定義され、我々は様々ながん患者の転帰と関連することを報告した（Arch Osteoporos. 2022;17:33）。オステオペニアと肝門部胆管癌との関連は不明である。本研究の目的は、肝門部胆管癌患者における長期生存に対する術前オステオペニアの影響を評価することである。 方法：2007年８月から2021年8月まで肝門部胆管癌の手術を受けた患者計58例を後方視的に解析した。手術前1か月以内に第11胸椎のBMDをCTで測定した。BMD＜160HUの患者はオステオペニア、BMD≥160HUの患者は非オステオペニアと診断した。生存率はKaplan-Meier法を用いてlog-rank検定を行った。交絡因子を調整後、Cox比例ハザードモデルで全生存率を評価した。 結果：オステオペニア群は27人、非オステオペニア群は31人だった。オステオペニア群は非オステオペニア群より女性が多かった（p=0.036）。生存期間中央値はオステオペニア群で37か月、非オステオペニア群で61か月だった（p=0.034）。多変量解析で、オステオペニアは、原発巣の病期と共に、肝門部胆管癌患者の全生存に関連する有意な独立した危険因子だった（HR 3.54、95％CI 1.09–11.54、p = 0.036）。 結論：オステオペニアは肝門部胆管癌患者における生存期間の有意な短縮と関連する。

【背景】De Garengeot herniaは、虫垂を含む大腿ヘルニアとして定義され、虫垂炎を合併することは非常に稀な病態である。今回我々は術後腹腔内膿瘍をきたした大腿ヘルニア虫垂嵌頓（De Garengeot hernia）の一例を経験したので報告する。 【症例】認知症の84歳の女性が1日前からの腹痛と40度の発熱、悪寒戦慄で当院へ救急搬送された。右大腿部に紅斑を伴う触知可能な非整復性腫瘤を認めた。CTで急性虫垂炎を伴う大腿ヘルニア嵌頓と診断した。全身麻酔下に鼠径法で虫垂切除術とMcVay法によるヘルニア修復術を施行した。術後腹腔内膿瘍となったため抗菌薬治療を要し、術後第29病日で施設退院した。 【結論】De Garengeot herniaには、標準化された外科アプローチはないが、そのときの必要に応じて腹腔鏡手術やハイブリッド手術を考慮すべきである。

Background: Coffee is a popular and easily available beverage worldwide. Recommendations regarding the use of postoperative coffee vary in various international enhanced recovery protocols. Previous systematic reviews have not clarified the effect of postoperative coffee consumption on the incidence of postoperative ileus (POI) and the length of hospital stay (LOS). We aimed to assess its effect on these postoperative outcomes. Methods: Studies evaluating postoperative coffee consumption were searched using electronic databases until September 2021 to perform random-effect meta-analyses. Caffeinated and decaffeinated coffee were also compared. A quality assessment was performed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation method. Results: Thirteen trials (1246 patients) and nine ongoing trials were included. Of the 13 trials, 6 were on colorectal surgery, 5 on cesarean section, and 2 on gynecological surgery. Coffee reduced the time to first defecation (mean difference (MD) -10.1 min; 95% confidence interval (CI) = -14.5 to -5.6), POI (risk ratio 0.42; 95% CI = 0.26 to 0.69); and LOS (MD -1.5; 95% CI = -2.7 to -0.3). This trend was similar in colorectal and gynecological surgeries. Coffee had no adverse effects. There was no difference in POI or LOS between caffeinated and decaffeinated coffee (p > 0.05). The certainty of the evidence was low to moderate. Conclusion: This review showed that postoperative coffee consumption, regardless of caffeine content, likely reduces POI and LOS after colorectal and gynecological surgery. Conclusion: This review showed that postoperative coffee consumption, regardless of caffeine content, likely reduces POI and LOS after colorectal and gynecological surgery.

腹腔内遊離卵巣腫瘍は非常に稀な病態である。今回、上腹部痛を契機に発見され、腹腔内腫瘤の鑑別に苦慮した壊死に陥った卵巣腫瘍の1例を報告する。症例は53歳女性、腹部手術歴はない。2週間前からの上腹部痛で近医受診し、C Tで胃潰瘍性病変と腹腔内嚢胞性病変あり精査加療目的に当科紹介受診した。上部消化管内視鏡検査で胃潰瘍を認め、CT・MRIで腹腔内に虫垂・卵巣動静脈とは連続しない50mm大の脂肪成分を含まない嚢胞性充実性腫瘍を認めた。診断加療目的に腹腔鏡補助下腹腔内腫瘍切除術をした。腫瘍は腸管膜に一部付着しており、右卵巣は同定できなかった。術後経過良好で術後6日目に退院した。肉眼的に腫瘍は線維性被膜で覆われ、内腔には褐色調の泥状物が充満していた。組織学的には卵巣腫瘍が考えられたが、完全に壊死に陥っておりviableな腫瘍細胞が残存していなかったため、組織型の診断には至れなかった。以上から、捻転などの何らかの原因で壊死に至り、腹腔内遊離卵巣腫瘍になったと解釈することができる。医師は、術前の画像検査で、手術歴のない片側の卵巣欠如は、腹腔内遊離卵巣腫瘍の可能性を考慮する必要がある。

回腸神経内分泌腫瘍(NET)は消化管NETの0.6%と稀な疾患である。今回、腸閉塞を契機に発見され、術中組織診断が有用であった回腸NETの1例を報告する。症例は68歳男性。腹痛で急患センター受診し、腸閉塞疑いで精査加療目的に紹介受診した。造影CTで回腸に造影増強効果を示す13mm大の腫瘍とその口側の腸管拡張、近傍の腸間膜に45mm大の腫瘤を認め、腫瘍性の小腸閉塞を疑った。術中迅速組織診でNETの可能性が高く、開腹回盲部切除術とリンパ節郭清を行った。術後SSIあるも術後17日目に退院した。病理組織検査ではNeuroendocrine tumor(G1)、pT3N2M0のpStageⅢと診断した。小腸NETはリンパ節転移のリスクが高く、術中迅速細胞診を含め総合的に判断し、8個以上のリンパ節郭清を伴う外科的根治術を施行する必要がある。

背景：本研究の目的は、ヘルニア修復術前のグルココルチコイドの有効性と安全性を評価することである。 方法：無作為化比較試験（RCT）を2021年2月まで検索し、メタアナリシスを行った。エビデンスの評価には，GRADE手法を用いた。 結果：7つのRCT（744人）を同定した。術前のグルココルチコイド投与は、術後0日目の痛みを軽減した（標準平均差［SMD］＝-0.73，95％信頼区間［CI］＝-1.45～-0.01，I2＝94％）。術後1日目は、開腹手術では痛みを軽減したが（SMD = -1.89, 95% CI = -2.33 to -1.45; I2 = 0%）、腹腔鏡手術では軽減しなかった（P < 0.00001）。レスキュー鎮痛薬の使用（リスク比［RR］＝-0.06、95％CI＝-0.28～-0.16、I2＝0％）、および嘔吐（RR＝0.78、95％CI＝0.50～1.20、I2＝30％）に差はなかった。エビデンスの確実性は中程度。重篤な副作用はなかった。 結論：術前のグルココルチコイド投与は，特に開腹手術を受けた患者のヘルニア手術後の痛みを軽減し，有害事象を増加させなかった。

近年ジェネラルマインドによる地域医療だけでなく、リサーチマインドを持つ重要性が注目されている。今回、地域医療におけるリサーチマインドの意義ついて述べる。 私は地域病院、一人診療所での地域医療を背景にし、ジェネラルマインドの重要性を学んだ。地域医療で従事する中で、メタボリックシンドロームに重点を置いた特定健診と、悪性腫瘍の早期発見を目的としたがん検診を有効活用することが重要だと考えた。地域で出た疑問で、自治医科大学の社会人大学院に入学し、医学博士を「日本人一般住民におけるメタボリックシンドロームと悪性腫瘍死亡—Jichi Medical School (JMS)コホート研究—」で取得し、メタボの人は悪性腫瘍の予防と管理が必要であることを示唆した。加えて、地域の実臨床で生じた疑問を解決すべく、コクランメンバーとしてシステマティックレビューを行っており、エビデンスの実臨床への還元を目指している。 地域医療では専門医では生じない幅広い分野に渡る臨床疑問が生まれる。リサーチマインドを持って地域で出た疑問を解決することにより、科学的に地域を俯瞰し、地域医療を深化させることができる。