堀江 久永

症例は53歳，男性．7カ月前より下血と肛門痛が出現し，当院を受診した．肛門後方に痔瘻を認め，肛門縁より5cmの直腸に腫瘤を触知した．大腸内視鏡検査で下部直腸に全周性2型腫瘍を認め，直腸腫瘍と痔瘻2次口から突出した硬結部の生検結果は，いずれも高分化型腺癌であった．直腸癌および転移性痔瘻癌と診断し，腹会陰式直腸切断術，D3郭清を施行した．直腸癌は中分化型腺癌で，直腸癌と離れた痔瘻1次口部，2次口部と括約筋間に中分化型腺癌を認めた．原発巣と組織が同一であることから，直腸癌からの管腔内転移を来たした転移性痔瘻癌と診断した．<br> 痔瘻は日常診療でしばしば遭遇する疾患であるが，大腸癌との合併例では転移性痔瘻癌も念頭に置き，通常の痔瘻と異なる所見に注意し，とくに瘻管内の硬結に対しては積極的な生検が必要と考えられる．反対に，痔瘻癌と診断された症例では，大腸の精査を必ずすべきである．<br>

症例は75歳女性。主訴は免疫学的便潜血反応陽性。大腸内視鏡でRaに15mmのIs型病変を認めた。FICE拡大観察で，病変の中央陥凹部に不整な血管構造と無血管領域を認め，SM高度浸潤癌と診断した。外科手術を施行した。病理学的に中分化腺癌，SMへの3mm浸潤，高度の簇出・リンパ管浸潤が見られ，リンパ節転移も存在した。FICE拡大観察がSM高度浸潤癌の診断に有用であった症例を経験したので報告した。

【目的】10mm以下の大腸SM深部浸潤癌が，内視鏡所見から診断できるか検討すること．【方法】当施設で大腸内視鏡検査が行われ，切除標本の病理組織検査で，腫瘍径10mm以下，SM深部浸潤（1,000μm以上）癌と診断された9病変を対象とし，その内視鏡写真を評価した．通常内視鏡所見では，明らかな陥凹，襞のひきつれ，表面凹凸不整，潰瘍・びらん，易出血性，緊満感の有無，拡大内視鏡所見ではピットパターンを評価項目とした．【結果】明らかな陥凹5例（56％），襞のひきつれ4例（44％），表面凹凸不整5例（56％），潰瘍・びらん2例（22％），易出血性3例（33％），緊満感3例（33％）を認めた．拡大観察では7例中4例（57％）にVN型ピットを認めた．9病変中8病変でいずれかの内視鏡所見が陽性であった．【結論】10mm以下のSM深部浸潤癌の多くは，通常内視鏡観察と拡大観察により診断可能と考えられた．

目的 : 回腸ストーマ閉鎖術における器械吻合と手縫い吻合の安全性と経済性についてprospective studyを施行した.<br>方法 : 器械吻合はfunctional end-to-end吻合, 手縫い吻合はlayer-to-layer吻合を行った. 器械吻合群は外科臨床経験2年以上の医師, 手縫い吻合群は4年以上で腸管の手縫い吻合の経験のある医師を術者とした.<br>結果 : 器械吻合群 (10例) と手縫い吻合群 (10例) の術者の平均臨床経験年数はそれぞれ3±1, 7±3年 (p<0.05) であった. 平均吻合時間は24±6, 58±16分 (p<0.05), 平均手術時間は96±21, 127±26分 (p<0.05) であった. 術後合併症は創感染が機械吻合群に1例, 手縫い吻合群に4例認められたのみで, 縫合不全やイレウスはなかった. 術後平均在院日数は10±3, 11±1日 (n.s.) であった. 手術材料費は器械吻合で32,000円, 手縫い吻合は24,827円であった.<br>結論 : 器械吻合は経験の少ない術者でも短時間で安全に施行可能で, コスト面でも手縫い吻合と大きな差は認められなかったため標準術式として妥当であると考えられた.

今回我々は内視鏡所見を契機に診断した虫垂粘液囊腫の1例を経験したので報告する。症例は56歳男性。大腸内視鏡検査では虫垂開口部に硬い粘膜下腫瘍様隆起性病変を認めた。pit patternは正常，生検でgroup 1と診断され，CTでは腫大した虫垂の壁の厚さは一様であった。虫垂粘液囊腫の診断で盲腸部分切除術を施行した。摘出標本では腫大した虫垂が盲腸内に突出し，内腔は平坦で白色～透明の粘液が貯留していた。単層，一部が低乳頭状で粘液を含む異型の少ない上皮で，腺腫の診断であった。

直腸癌とS状結腸癌における下腸間膜動脈根リンパ節(253リンパ節)郭清の意義について検討した. 1980-1998年のD3郭清697例中253リンパ節転移陽性(253(+))症例は9例(1.29%)であり,この9例中8例に再発を認めた.再発は8例中6例で術後1年6カ月以内に認めた. 1990-1998年のD3郭清463例中253リンパ節転移陰性かつ中間リンパ節転移陽性(中間リンパ節(+))症例は24例(5.18%)であった.この24例中14例に再発を認めた(58.3%).再発は14例中12例で術後3年以内に認めた. 5年無再発生存率は253(+)症例が33.3%,中間リンパ節(+)症例が45.8%, 10年無再発生存率は253(+)症例が0.0%,中間リンパ節(+)症例が41.3%であった(p=0.045).以上より, 253(+)症例は少数かつ予後不良であり, 253(+)症例に対する253リンパ節郭清は予後を向上させないと考えられた.一方,中間リンパ節(+)症例では約半数は根治が得られ,中間リンパ節を郭清する意義は大きいと考えられた.

症例は68歳,男性. 2002年1月5日発熱にて発症した.近医にて抗生物質を投与されるも解熱せず,黄疸を呈してきたため急性肝炎を疑われ入院加療を受けた.しかし状態は改善せず,上腸間膜静脈血栓が認められたため, 1月21日当院消化器内科へ転院した.腹部は平坦,軟で,腹膜刺激症状は認められなかった.血液検査では,白血球, CRP,総ビリルビンの上昇を認めた.腹部USおよびCT検査で肝腫大,脾腫,上腸間膜静脈血栓が認められ,虫垂近傍に径5 cmの膿瘍が描出された.静脈血培養ではグラム陰性桿菌が検出された.以上より本病態の原因は虫垂炎によるものと診断され1月23日当科紹介となり同日虫垂切除術およびドレナージ術が施行された.虫垂は後腹膜に穿孔し膿瘍を形成していた.腹膜刺激症状を呈さずに,敗血症,上腸間膜静脈血栓症および高ビリルビン血症を呈するに至った虫垂炎の貴重な症例と考え,文献的考察を加え報告する.

内視鏡切除の対象となる大腸sm癌は,明らかな脈管浸潤がないこと,癌先進部も含めて低分化腺癌でないこと,1,000μmを越える癌浸潤がないこと,のすべてを満たす必要がある.大腸sm癌の内視鏡切除後における追加腸管切除の適応基準としては,癌浸潤距離を1,000μm程度まで引き上げることが可能と考えられ,リンパ管侵襲の判定基準を厳格にすることによっても追加腸管切除例を安全に減らすことも可能と考えられた.従来は内視鏡切除の対象とは考えられなかったsm癌に対する適応拡大を図るためには,リンパ節転移のない大腸sm癌を的確に診断することが必要で,明らかな脈管侵襲や癌先進部の低分化腺癌は内視鏡切除前に診断することは困難であるため,1,000μm以下の癌浸潤を示すsm癌を鑑別する内視鏡診断学の確立が急務である.著者の検討では,表面凹凸不整像や出血の内視鏡所見から鑑別可能であった.

大腸癌肺転移症例に対して,doxifluridine(5'-DFUR, Furtulon)とmitomycin C(MMC)の併用療法を施行し,有効であったと考えられた3症例を経験した.いずれの症例もcisplatin(CDDP)と5-fluorouracil(5-FU)の化学療法中或いは化学療法後に増悪した状態にも拘わらず,5'-DFURとMMCの併用療法で,癌の進行を抑えることができた.5'-DFURとMMCの併用療法は外来通院で可能であり,重篤な副作用もなくquality of lifeの面からも有効な治療法となる可能性が示唆された

症例は62歳女で心窩部不快感を主訴とし,上部消化管造影にて幽門狭窄像を認めたため胃癌を疑われた.既往歴では48歳より胆石を指摘されていた.胃内視鏡検査にて,前庭部の前壁に境界明瞭な隆起性病変を認めた.中心部に陥凹を伴い,内視鏡所見では胃粘膜下腫瘍とも胃癌とも言い難い所見を呈していた.しかし10日後の内視鏡像が変化したこと,ならびに追加したCT,超音波内視鏡,経静脈的胆道造影を総合的に検討し,胆石,胆嚢炎が胃前庭部に波及した状態であると判断した.手術所見では,胆嚢は強固に前庭部に癒着し胆嚢内の結石と胃との瘻孔を認めた.根治手術を行い順調に経過した