太田 学

OBJECTIVES: The aim of this study was to identify the microbiota whose decrease in tumor area was associated with the metastatic process of distal colorectal cancer (CRC). METHODS: Twenty-eight consecutive patients with distal CRC undergoing surgical resection in our hospital were enrolled. Microbiota in 28 specimens from surgically resected colorectal cancers were analyzed using 16S ribosomal ribonucleic acid gene amplicon sequencing and the relative abundance (RA) of microbiota was evaluated. The densities of tumor-infiltrating lymphocytes (TIL) and tumor associated macrophages (TAM) in the colorectal cancers were immunohistochemically evaluated. RESULTS: Phocaeicola was the most abundant microbiota in normal mucosa. The RA of Phocaeicola in tumor tissues tended to be lower than that in normal mucosa although the difference was not significant (p=0.0732). The RA of Phocaeicola at tumor sites did not correlate either with depth of tumor invasion (pT-stage) or tumor size, however they were significantly reduced in patients with nodal metastases (p<0.05) and those with distant metastases (p<0.001). The RA of Phocaeicola at tumor sites showed positive correlation with the densities of CD3(+) or CD8(+) TIL. Since P. vulgatus was the most dominant species (47%) of the Phocaeicola, the RA of P. vulgatus and CRC metastasis and its association with TIL and TAM were also investigated. P. vulgatus showed a similar trend to genus Phocaeicola but was not statistically significant. CONCLUSIONS: A relative reduction of Phocaeicola attenuates the local anti-tumor immune response in distal CRC, which may facilitate metastatic spread.

目的:大腸憩室出血治療の現状を調査し,外科治療必要症例の頻度や臨床的特徴を検討した.対象と方法:2010年1月から2020年4月までに当院で経験した大腸憩室出血194例を対象とし後方視的に検討した.結果:手術は7例(4%)に行われていた.手術理由は内視鏡止血困難5例,内視鏡+IVR治療困難2例,循環動態不安定3例であった(重複あり).全例とも上行結腸で,経過中にショック状態となり輸血を受けていた.手術は開腹の結腸右半切除が行われていた.左右結腸の多発例で,抗凝固薬を内服していた1例は術後3年間に3度血便を認めたが保存的に治癒した.結語:当院における憩室出血治療は概ねガイドラインに沿って行われていた.手術例では,ショック状態で輸血例であったが,周術期治療成績は良好であった.切除範囲については術後のQOLを考慮に入れた総合的な判断が必要と考えられた.(著者抄録)

Adenocarcinoma in a Meckel's diverticulum is rare and difficult to diagnose preoperatively. We report the first case of a metachronous Krukenberg tumor from adenocarcinoma in a Meckel's diverticulum. A 45-year-old woman was admitted for recurrent abdominal pain. Computed tomography scan showed a lesion with contrast enhancement, and a Meckel's diverticulum-associated tumor was suspected. Double-ballon enteroscopy revealed intestinal stenosis and biopsy showed adenocarcinoma. Operative findings showed a Meckel's diverticulum with tumor. Histopathological evaluation revealed well-differentiated adenocarcinoma, interrupted by ectopic gastric mucosa, diagnosed as adenocarcinoma in a Meckel's diverticulum. Two years postoperatively, a multi-cystic mass with contrast enhancement was observed in the pelvis on imaging evaluation and oophorectomy performed. Histological examination of the resected ovary showed proliferation of atypical glandular ducts, consistent with metastatic adenocarcinoma. This case demonstrates that adenocarcinoma in a Meckel's diverticulum may result in distant metastases and requires appropriate follow-up.

PURPOSE: The aim of this study was to evaluate both the intestinal mucosa staple line integrity and anastomotic leak pressure after healing in a porcine survival model. METHODS: We used two suture models using two different size staples (incomplete mucosal closure model: group G [staple height 0.75 mm], complete mucosal closure model: group B [staple height 1.5 mm]) in the porcine ileum. Five staple lines were created in each group made in the ileum for each model, and the staple sites harvested on days 0, 2, and 7. The leak pressure at the staple site was measured at each time point. RESULTS: On day 0, the leak pressure for group G (79.5 mmHg) was significantly lower than that for group B (182.3 mmHg) (p < 0.01). On days 2 and 7, there was no significant difference between groups G and B (171 mmHg and 175.5 mmHg on day 2, 175.5 mmHg and 175.5 mmHg on day 7, p > 0.05). The histological findings in both groups showed similar healing at postoperative days 2 and 7. CONCLUSION: The integrity of the mucosal staple lines was associated with the postoperative leak pressure on day 0. However, there was no association with the leak pressure at two days or more postoperatively in a porcine model.

75歳以上の高齢者における腹腔鏡下大腸手術の治療成績を検討したので報告する。当院において2010年1月から2017年6月までの期間に大腸癌に対し腹腔鏡下大腸手術を施行した565例を対象とし、75歳未満の若年者群(474例)と75歳以上の高齢者群(91例)の2群間の短期成績を比較検討した。高齢者群において術前併存症が多くASA scoreは高値であった。また、高齢者群においてD3郭清の施行率が低く(高齢者群41.8%vs若年者群54.0%、p=0.04)、開腹移行率が高値であった(高齢者群4.4%vs若年者群1.1%、p=0.04)。しかし両群間において手術時間、術中出血量、術後在院日数、術後合併症発生率について有意差を認めなかった。以上より75歳以上高齢者においても75歳未満の若年者と同様に腹腔鏡下大腸手術を選択することが可能である。(著者抄録)

Aim: PD-1/PD-L1 blockade therapy is now widely used for the treatment of advanced malignancies. Although PD-L1 is known to be expressed by various host cells as well as tumor cells, the role of PD-L1 on non-malignant cells and its clinical significance is unknown. We evaluated cell type-specific expression of PD-L1 in colorectal cancer (CRC) specimens using multicolor flow cytometry. Methods: Single cell suspensions were made from 21 surgically resected CRC specimens, and immunostained with various mAbs conjugated with different fluorescent dyes. Tumor cells, stromal cells, and immune cells were identified as CD326(+), CD90(+) and CD45(+) phenotype, respectively. CD11b(+) myeloid cells, CD19(+) B cells and CD4(+) or CD8(+) T cells were also stained in different samples, and their frequencies in the total cell population and the ratio of PD-L1(+) cells to each phenotype were determined. Results: PD-L1 was expressed by all the cell types. The ratio of PD-L1(+) cells to CD326(+) tumor cells was 19.1% ± 14.0%, lower than those for CD90(+) stromal cells (39.6% ± 16.0%) and CD11b(+) myeloid cells (31.9% ± 14.3%). The ratio of PD-L1(+) cells in tumor cells correlated strongly with the ratio in stromal cells, while only weakly with that in myeloid cells. Tumor cells were divided into two populations by CD326 expression levels, and the PD-L1 positive ratios were inversely correlated with the rate of CD326 highly expressing cells as well as mean fluorescein intensity of CD326 in tumor cells, while positively correlated with the frequencies of stromal cells or myeloid cells in CRC. Conclusion: PD-L1 is differentially expressed on various cell types in CRC. PD-L1 on tumor cells may be upregulated together with CD326 downregulation in the process of epithelial mesenchymal transition. Quantification of cell type-specific expression of PD-L1 using multicolor flow cytometry may provide useful information for the immunotherapy of solid tumors.

77歳男。会陰部の膨隆と疼痛を主訴とした。下部進行直腸癌に対する術前化学療法+腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術後1ヵ月に絞扼性イレウスを発症し、緊急開腹手術を行ったが、術後に会陰部の膨隆と歩行障害を伴うほどの疼痛が出現した。腹部CTでは骨盤底への腸管の脱出はみられなかったが、会陰部皮下まで腹水の貯留を認め、会陰ヘルニアと診断して会陰ヘルニア修復術を行った。手術操作、合併症対策、ヘルニアの確実な修復の観点から経腹・経会陰の同時アプローチを選択し、前立腺から肛門挙筋で構成された3×3cmのヘルニア門をメッシュで被覆、固定した。本症例は放射線治療後であること、初回手術時に骨盤底の修復が行われていなかったことが会陰ヘルニア発症の一因と考えられた。

症例は43歳女性。S状結腸癌、転移性肝腫瘍、左卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下S状結腸切除・肝部分切除・左付属器切除術が施行された。術後4ヵ月目に発症した絞扼性腸閉塞に対して緊急手術が施行された。原因はS状結腸の腸間膜欠損部と初回手術時に温存された上直腸動脈間が門となる内ヘルニアであった。小腸部分切除、腸間膜欠損部の縫合閉鎖を行った。腹腔鏡下大腸切除手術後、腸間膜欠損部が原因の内ヘルニアの発生率は少なく、腸間膜欠損部は閉鎖しないことが一般的である。本症例は、S状結腸が過長で、腸間膜と後腹膜の癒合が少ないという特徴があった。このような症例では術後の癒着による腸間膜欠損部の閉鎖がされず、内ヘルニアのリスクが高いと考えられ、閉鎖すべきと考えられた。(著者抄録)

右側結腸手術の周術期管理に、Enhanced Recovery After Surgeryプロトコル(ERAS)を導入したので短期成績を報告する。2014年6月から2017年10月に行われた右側結腸手術症例をERAS群、2010年1月から2014年5月の症例を従来群とし、後方視的に検討した。ERAS群では、機械的前処置の省略、術直後の胃管抜去、早期経口摂取開始を新たに採用した。ERAS群182例(腹腔鏡103例、開腹79例)、従来群202例(腹腔鏡84例、開腹118例)であった。腹腔鏡手術では、ERAS群と従来群で手術関連因子、術後合併症に差は認めなかった。開腹手術では、表層性の創部感染の発生率はERAS群で有意に高かった(ERAS群12.7%:従来群2.5%)が、Clavien-Dindo分類2以上の術後合併症はERAS群で有意に低かった(ERAS群3.8%:従来群18.6%)。右側結腸手術において当科のERASプロトコルは安全に導入可能である。(著者抄録)

A 56-year-old woman was diagnosed with rectal cancer and liver metastases(Stage IV), and underwent low anterior resection and laparoscopic partial hepatectomy. The patient received adjuvant chemotherapy(mFOLFOX6 for 24 weeks), but developed multiple lung metastases 11 months later. Before undergoing a pulmonary resection, the patient presented with acute small bowel obstruction. Abdominal computed tomography showed small bowel stenosis due to a tumor, and we suspected peritoneal metastases from the rectal tumor. We performed partial resection of the small intestine, and histopathological examination revealed a primary small bowel tumor. The patient was discharged to her home without complications, and later underwent pulmonary resections for bilateral lung metastases. We usually suspect that small bowel obstruction is due to peritoneal metastases in patients with advanced colorectal tumors, but must consider the rare possibility of a separate primary small bowel tumor, especially in patients with a solitary lesion. We report a rare primary small bowel tumor after FOLFOX treatment in a patient with Stage IV rectal cancer.

2007〜2017年に当科で施行した胆管十二指腸吻合術32例(男性23例、女性9例、中央値80歳)をretrospectiveに検証した。付加手術を要した背景は積み上げ結石・大結石22例、胆摘後再発結石7例、胃切除後8例であった。術前のCTで計測した総胆管の最大横径は9〜27mmであった。手術時間は90〜414分(中央値172.5分)、術中出血量は10〜1940mL(中央値172.5mL)、術後在院日数7〜28日(中央値10日)であった。入院中の術後合併症はClavien Dindo分類(CD)Iの創感染を6例、CD Iの術後肺炎を1例で認め、縫合不全や重篤な合併症はなかった。観察期間は1ヵ月〜9年3ヵ月(中央値4年2ヵ月)で、退院後に胆管炎を1例(3.1%)に認め、術後胆管結石の再発は1例(3.1%)のみであった。難治性胆管結石症に対する胆管十二指腸吻合術は安全に施行可能であり、高齢者に多い原発性胆管結石症に対し有用な術式と考えられた。

症例は44歳,女性.主訴は心窩部不快感.CTで膵尾部に径約70mmの嚢胞性病変,それと連続し胃壁内に小嚢胞の集簇を認めた.経過観察中に突然の腹痛で当院へ救急搬送され,CTで胃側の嚢胞が長径95mmと増大しており入院した.超音波内視鏡検査で胃側の嚢胞は胃壁筋層内に存在し,膵尾部の嚢胞との交通を認めた.穿刺内容液は血性で,内容液中のamylase(AMY),CEAが高値であった.膵粘液性嚢胞腫瘍(MCN)が胃壁内へ穿破したことによる胃壁筋層内出血と診断し,待機的に手術を行った.手術は膵体尾部脾合併切除を行い,胃側の嚢胞は胃壁の筋層を温存し嚢胞壁のみ合併切除した.膵嚢胞内容液のAMY,CEAは高値で胃壁側の嚢胞液と類似していた.病理組織診断ではMCNの診断であった.MCNが膵管と交通を持ち,胃壁筋層内へ穿破し出血を生じたと考えられる1例を経験したため,文献的考察も含めて報告する.(著者抄録)

症例は65歳女性。主訴は腹痛。腹部単純X線写真でfree airを認め,腹部CT検査を施行し,汎発性腹膜炎の診断で当院へ搬送となった。身体所見では左下腹部を中心とした圧痛・反跳痛を認めた。血液・生化学所見では,WBC 4,700/μL,CRP 37.21mg/dLで炎症反応高値であった。腹部CT検査では上部空腸に穿孔を認め,周囲にfree air,腹水を認め,上部空腸穿孔による急性汎発性腹膜炎の術前診断で緊急手術を施行した。術中所見ではTreitz靱帯より肛門側へ10cmの空腸腸間膜側に穿孔を認め,空腸部分切除,十二指腸空腸吻合術(側々吻合)を施行した。摘出標本では明らかな腫瘍性病変はなく,憩室穿孔が原因と考えられ,病理では,仮性憩室穿孔の診断であった。上部空腸憩室穿孔はまれな疾患であるが,消化管穿孔の鑑別診断として考慮する必要のある疾患である。(著者抄録)

症例は57歳の女性.右下腹部腫瘤の精査で盲腸癌と診断された.術前の腹部超音波検査で肝S2に径10mmの境界明瞭で内部不均一な低エコー腫瘤を認めた.CT検査では淡い低吸収域として認め,造影効果は認めなかった.MRI検査ではT1強調で低信号,T2強調で軽度高信号を示し,superparamagnetic iron oxide(SPIO)造影後T2強調で明瞭な高信号として描出され,拡散強調画像で拡散の低下を認めた.盲腸癌・転移性肝癌と診断し,回盲部切除術と肝部分切除術を施行した.病理組織学的所見で肝reactive lymphoid hyperplasiaと診断された.術後8年再発なく経過している.肝reactive lymphoid hyperplasiaは良性疾患とされているが,術前検査で悪性腫瘍との鑑別が困難であり,外科的切除が行われることが多い.診断,治療の現状と問題点を考察した.(著者抄録)

局所進行大腸癌(直腸癌5例,S状結腸癌1例)に対し,mFOLFOX6療法あるいはSOX療法にbevacizumabを併用した新規術前化学療法を行った.術前放射線療法は併用しなかった.6例全例で良好な腫瘍縮小効果が得られ,骨盤腔内での手術操作が容易となった.膀胱浸潤例を除く6例中5例にR0切除が施行され,その5例に局所再発を認めなかった.また,pCRあるいはnear-pCRを6例中2例に認めた.術前化学療法中の有害事象としてGrade3の好中球減少症を3例に,肝機能障害を1例に認め,術後合併症として縫合不全を1例に認めた.放射線療法を併用しない新規術前化学療法は局所進行大腸癌に対する有力な一つの治療オプションになり得ると考えられた.(著者抄録)