秋元 哲

Background： In hemodialysis patients, failure of arteriovenous fistula（ AVF） is a serious problem. AVFstenosis is dominant cause of vascular access failure. We hypothesized that vascular endothelial damage maybe involved in arteriovenous fistula（ AVF） stenosis.Methods： A cross-sectional observational survey was performed in 122 patients receiving maintenancehemodialysis in January - April 2004. Serum levels of adiponectin, adhesion molecules（ intercellular adhesionmolecule-1； ICAM-1 and vascular cell adhesion molecule-1； VCAM-1）, and endothelial injury markers（CD146 and thrombomodulin） were compared between 46 patients with AVF stenosis and 76 patientswithout AVF stenosis to determine factors associated with AVF stenosis.Results： The serum adiponectin level was significantly lower in patients with AVF stenosis compared tothose without AVF stenosis. Similarly, the serum levels of ICAM-1 and thrombomodulin were significantlylower in patients with AVF stenosis, whereas the serum level of VCAM-1 was significantly higher in patientswith AVF stenosis. There were no significant differences in other parameters between the two groups.Logistic regression analysis with the presence or absence of AVF stenosis as the dependent variable showedthat administration of an antihypertensive drug, VCAM-1, ICAM-1 and thrombomodulin were significantlyassociated with the presence of AVF stenosis in hemodialysis patients.Conclusion： The significant associations of administration of an antihypertensive drug, VCAM-1, ICAM-1 and thrombomodulin with AVF stenosis suggest that endothelial injury may play a critical role in thiscondition.

維持血液透析症例では，再発性および両側性の慢性硬膜下血腫の発症頻度が多いことが報告されている．われわれは計4回の慢性硬膜下血腫に対する穿頭血腫除去術が施行され，その経過中に低フィブリノゲン（Fbg）血症と診断した症例を報告する．症例は50歳男性で，左大腿骨頸部骨折時に軽度のPT-INR延長を認めたが，経過観察とされていた．幼少期を含め，大出血イベントはなかったが，2012年1月に明らかな外傷の契機のない，両側硬膜下血腫を発症し，穿頭血腫除去術が施行された．術前の検査でAPTTは正常で，PT-INRの軽度の延長を認めた．同月に両側硬膜下血腫の再発があり，再穿頭血腫除去術が施行された．同年2月にも左硬膜下血腫の再発があり，術前の血漿Fbg値はClauss法で測定不能であったが，抗原定量法では106 mg/dLと低値を示した．正常血漿混合試験では因子欠損型を示した．抗Fbg抗体は検出されず，血栓塞栓症の既往がないことから，血腫悪化予防のため，Fbg製剤を投与したところ，<I>in vivo</I> recoveryは抗原定量法で69％であり，Fbg阻害因子の存在は否定的であった．低Fbg血症の原因として，薬剤性など後天的要素は否定的であった．本症例での血腫形成と凝固異常の因果関係については不明な点が多いが，凝固異常スクリーニングとして血漿Fbg値にも注意を払う必要があると考えられた．

症例は27歳男性。5年前より顕微鏡的血尿を指摘されていた。仕事で海外駐在の予定があり,赴任前に血尿の精査目的にて入院となった。経皮腎生検を行い,光顕所見ではメサンギウム増殖性糸球体腎炎の所見を認めた。蛍光抗体法にてメサンギウム領域に主としてC1qの沈着を認めた。同部位にC3の僅かな沈着も認めたが,IgA,IgG,IgMの有意な沈着は認めなかった。電顕ではメサンギウム領域にdense depositsを認めた。一方,臨床症状または採血結果からは,膠原病を疑わせる所見はなかった。以上の所見よりC1q腎症と診断した。一般的にC1q腎症では蛋白尿が主体の症状であり,場合によってはネフローゼ症候群を呈することもある。1994年4月から2010年12月までの当科での腎生検施行全3614例中,C1q腎症と診断される患者は他に6例あったが,本症例のみが血尿単独を呈していた。本症例はC1q腎症の発症メカニズムを考えるうえで示唆に富む症例と考えられたので,若干の考察を加えて報告する。

血液透析症例におけるvascular accessの狭窄や閉塞に対して経皮的血管形成術（percutaneous transluminal angioplasty：PTA）が臨床応用されるようになり，vascular access修復の選択肢が近年拡がっている．今回われわれは，内シャント造設後に，ヘパリンにより血小板減少や血栓塞栓症がひき起こされるヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia：HIT）の診断に至った78歳女性の症例を経験した．シャント造設後，シャントの発達が不良であったことから，argatrobanによる抗凝固療法下にPTAを施行した．シース挿入後にargatroban 5 mgを静脈内に投与したのち，シャント近位側静脈本幹の狭窄部に対してPTAを行い，シャント血流不全の解除に成功した．治療時間は30分で，術後の経過も良好であった．ヘパリンを抗凝固療法として用いることのできないHIT症例において，内シャントPTA施行時にargatrobanが抗凝固薬として応用される可能性が示唆された．

ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia；HIT）は近年本邦でも広く認知されるようになってきた．今回われわれは，シャント造設中のヘパリン投与後より出現した呼吸器症状がHIT診断の契機となった1透析症例を経験した．症例は81歳，女性．真性多血症の既往があり，糖尿病性腎症による慢性腎不全の進行のため，平成19年12月28日カテーテル挿入下に透析導入となった．9日後の内シャント造設術中のヘパリン静注直後より肺血栓塞栓症を思わせる胸痛，頻呼吸，低酸素血症が出現し，翌日には透析導入時に52.8×10<SUP>4</SUP>/μLであった血小板数が3.2×10<SUP>4</SUP>/μLまで著減した．画像上右内頸静脈カテーテル周囲の血栓および腎梗塞像を認めたが，肺血栓塞栓症の所見は確認されなかった．抗platelet factor 4(PF4)-ヘパリン抗体が陽性であることが判明し，ヘパリンを中止しargatrobanによる治療を開始したところ，持続していた呼吸器症状は消失し，血小板数も安定した．本症例におけるHITの診断の契機になった呼吸器症状は，各種画像検査にて肺血栓塞栓症と診断しえない病態として知られる偽性肺塞栓症によるものと判断した．従って，シャント造設時のヘパリン投与により肺血栓塞栓症を思わせる胸部症状が急速に出現した場合は，HITの可能性を念頭に置き精査を進める必要があると思われた．また，真性多血症の存在が本症例のHITの臨床経過に及ぼした影響は不明であるものの両者の合併は決して例外ではなく，真性多血症を伴った血液透析導入症例に遭遇した場合には，HITを含めた血栓症の発現の可能性を念頭に置きながら加療にあたることも重要であると考えられた．

緩徐に進行する汎血球減少症を呈した51歳男性の長期血液透析症例. 各種検査所見より血液疾患や膠原病などに起因する汎血球減少症は否定的であった. 画像検査上, 脾腫と門脈側副血行路の発達を認めるものの肝硬変等の肝疾患の合併は考えにくく, 特発性門脈圧亢進症 (IPH) が強く疑われた. 経過中白血球減少症が進行し, 発熱症状が持続するようになったため, G-CSF製剤や抗生剤による治療を継続したが明確な効果は得られず, 摘脾術を施行した. 術後速やかに汎血球減少症は改善し, 発熱症状も消失した. 肝生検で肝炎・肝硬変を示唆する所見を認めなかったことから, 汎血球減少症の原因として特発性門脈圧亢進症と診断した. 透析症例において汎血球減少を認めた場合は, IPHも念頭におき精査を進める必要があると思われる.

Apheresis has been used frequently to treat a variety of renal disease. The efficacy of apheresis has been assessed extensively in primary and secondary forms of rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), including immune complex-mediated glomerulonephritis and pauciimmune RPGN. Other disorders to which the procedure is often applied include refractory nephrotic syndrome due to focal glomerulosclerosis, lupus nephritis, acute renal failure associated with myeloma, and allograft rejection. There are various kinds of evidence that apheresis is a useful adjunct to conventional immunosuppression in the treatment of these diseases. In this review, we describe the effect of apheresis as initial monotherapy in several kinds of renal disorders, and discuss the putative criteria for the appropriate indications of therapeutic apheresis in the treatment of renal diseases.