佐田 尚宏

盲腸後窩ヘルニアは，盲腸周囲ヘルニアの一型で盲腸後隙にある腹膜の窪みに腸管が嵌入し生じる。術前診断は難しく，腹部CT での嵌頓小腸と盲腸との位置関係が重要である。今回，腹部CT で術前診断可能であった虫垂炎術後の盲腸後窩ヘルニアの１例を経験したので報告する。症例は87歳の女性。近医整形外科入院中に腸閉塞を疑われ当院へ転院となる。腹部CT で上行結腸から盲腸の背側に拡張した小腸を認め，回盲部は腹側に圧排されていた。盲腸後窩ヘルニアによる腸閉塞の診断で緊急手術を施行した。手術所見では，盲腸の背側に虫垂炎術後の癒着に起因した後腹膜との間隙があり，ここをヘルニア門として約10cm の回腸が嵌頓し腸閉塞を引き起こしていた。手術は癒着剥離後，嵌頓した回腸を部分切除した。CT による盲腸背側の拡張した小腸像は典型的な盲腸後窩ヘルニアの所見であり，速やかに手術的治療を行う必要がある。Retrocecal hernia is one type of pericecal hernia, characterized by a segment of ileum trapped in the peritoneal pocket of the retrocecal recess. It can be difficult to make this diagnosis preoperatively, but CT scan may reveal a cluster of dilated bowel loops behind the cecum as a key finding of retrocecal hernia. Here, we present a case of retrocecal hernia, caused by previous postappendectomy adhesion formation, that was diagnosed by CT scan prior to successful surgical treatment. An 87-year-old woman was referred with a presumptive diagnosis of small bowel obstruction. Contrast-enhanced CT scanning revealed a trapped cluster of small bowel loops behind the cecum and ascending colon. Small bowel obstruction due to retrocecal hernia was diagnosed and an emergency laparotomy was performed. The ascending colon and cecum were displaced anteriorly and a segment of ileum approximately 10 cm in length had herniated into a retroperitoneal space formed by the post-appendectomy adhesions. The herniated ileal loops were resected, and the retroperitoneal space was opened Typical CT findings indicating a retrocecal hernia, such as images of dilated loops of small bowel behind the cecum, may facilitate correct diagnosis and permit timely surgical intervention.

症例は30歳，男性，日系ブラジル人．左季肋部鈍痛の精査で高度の血小板減少と脾腫を指摘された．腹部血管造影所見から特発性門脈圧亢進症と考えられ，最大径40 mmの多発脾動脈瘤を合併していた．肝容積を上回る著明な脾腫と瘤径の大きな多発脾動脈瘤に対して，2回のコイルによる脾動脈瘤塞栓術にて脾動脈本幹の血流を遮断し，待期的に脾摘術と脾動脈瘤切除術を施行した．術中超音波で肝外門脈に壁在血栓を認めた．脾重量は900 gで，肝生検の病理所見では特発性門脈圧亢進症による変化と診断された．術後は門脈血栓増悪を予防するためAT-III製剤，抗Xa活性阻害剤投与による抗凝固療法を行い，ワーファリン内服を開始した．経過良好で術後第11病日に退院した．外来経過観察中のCT検査で門脈血栓の増大が認められたが，ワーファリン内服の継続により消失した．門脈・脾静脈血栓発生の危険の大きい巨脾に多発脾動脈瘤を伴う特発性門脈圧亢進症の治療に対して，一連の治療戦略は安全に機能した．

小十二指腸乳頭部癌は極めて稀である。症例は69歳男性で、上部消化管内視鏡により小十二指腸乳頭に1.5cm隆起した軽度潰瘍化を伴う腫瘍が認められ、十二指腸第2部腫瘍と診断した。生検により腺癌が明らかになった。CTスキャンにより十二指腸における腫瘍が観察されたが、膵頭での異常はみられなかった。膵温存十二指腸分節切除術を施行し、端々吻合により十二指腸を再建した。微視的に腫瘍は高分化型線癌で、副膵管の断端での浸潤は認めなかった。術後経過は順調で、術後11日目に退院した。既報の小十二指腸乳頭癌症例を考察した。十二指腸腫瘍の早期かつ正確な術前診断が、低侵襲の治療法選択および治癒を可能にする。

19歳男。生後1日目のGross C型先天性食道閉鎖症に対し食道気管瘻結紮切離・胃瘻造設術、生後6ヵ月目にLivaditis法による食道延長術を付加した食道-食道吻合術が施行された。術後早期より高度の吻合部狭窄をきたし。狭窄部に対して内視鏡的バルーン拡張術を繰り返し施行されたが再狭窄を繰り返していた。15歳時より当科で頻回の内視鏡的バルーン拡張術や硬性ブジーあるいはAPCを用いた狭窄部切開を行ってきたが、狭窄は改善しなかった。気管軟化症による著しい呼吸機能低下のため食道再建は不可能で、少量の経口摂取に胃瘻栄養を併用していた。経口内視鏡と経胃瘻孔的内視鏡を併用した磁石圧迫吻合による狭窄解除術を行ったところ、術後第3病日に磁石同士は接着し、第15病日に磁石の長軸が変化し、第18病日に自然落下し便とともに排泄され、第19病日より基本食を開始し、第21病日に退院となった。合併症はなく約2ヵ月後の軽度の狭窄に対しバルーン拡張術を2回行ったが、その後、再狭窄はなく拡張を維持しQOLは著明に改善した。

自治医科大学附属病院における食道癌手術成績について報告する。1999年から2009年を対象期間として生存率と術後合併症を評価した。進行癌では集学的治療として、2000-2006年:術前化学放射線療法(低用量FP[5-FU:300mg/m2 Day1-5、CDDP:3mg/m2 Day1-5]と加速多分割40Gy)、2006-07年:術後標準FP[5-FU:800mg/m2 Day1-5、CDDP:80mg/m2 Day1]2コース、2008年以降:術前標準FP2コースを施行した。術式は原則3群リンパ節郭清とした。全体で317例、進行度別の3年生存率はStage0=86%(n=25)、StageI=91%(n=54)、StageII=79%(n=94)、StageIII=56%(n=106)、StageIV=11%(n=38)であった。術後に呼吸器合併症6%、縫合不全4%、在院死亡0.6%を認めた。食道癌手術は3領域リンパ節郭清まで施行可能であるが、切除範囲は限界に達している。StageIまでは内視鏡切除や鏡視下手術などのより侵襲の少ない治療が望まれる。StaegII以上ではさらなる集学的治療の開発が重要と考えられる。(著者抄録)

症例は69歳，男性．CT，MRIで肝右葉に早期濃染される最大径15 cmの巨大腫瘍と外側区域と尾状葉に数個の小腫瘍を認め，PIVKAIIの高値と画像所見から肝細胞癌と診断した．総コレステロール855 mg/dl ，トリグリセリド753 mg/dl と著明な高脂血症も認めた．2年前の総コレステロールは250 mg/dl であった．胆汁うっ滞所見がなく，高脂血症の家族歴もなく，急激な上昇を認めていることから腫瘍随伴症候群による高脂血症と考えられた．右肝の主腫瘍切除後，総コレステロール・トリグリセリド値は急速に改善したが，術後早期に肝内再発をきたし，肝動脈化学塞栓療法を行うも著効なく，骨転移により急速な転帰をたどった．<br>