佐田 尚宏

胆膵領域に発生する腫瘍は、しばしば画像診断に難渋する。画像診断精度を向上させるためには、術前画像で異常所見を拾い上げる所見のための根拠を病理組織学的に検証していくことが重要である。当施設では、詳細な術前画像と病理像の対比のために、臨床医と病理医が協力して「検体造影検査」に加え「術後検体超音波検査」を行っている。とくに、「術後検体超音波検査」は、簡便で、病理像・画像対比に適した病理組織標本を作ることができ、画像所見へのフィードバックや診療科横断的なコミュニケーションツールとしても有意義な検査である。(著者抄録)

胆膵領域に発生する腫瘍は、しばしば画像診断に難渋する。画像診断精度を向上させるためには、術前画像で異常所見を拾い上げる所見のための根拠を病理組織学的に検証していくことが重要である。当施設では、詳細な術前画像と病理像の対比のために、臨床医と病理医が協力して「検体造影検査」に加え「術後検体超音波検査」を行っている。とくに、「術後検体超音波検査」は、簡便で、病理像・画像対比に適した病理組織標本を作ることができ、画像所見へのフィードバックや診療科横断的なコミュニケーションツールとしても有意義な検査である。(著者抄録)

症例は37歳,女性.25歳で偶発的に膵体尾部に嚢胞性病変を指摘され,精査目的に当院消化器内科に紹介された.腹部造影CTとMRI検査では膵尾部に約5cmの嚢胞性腫瘤を認め膵粘液性嚢胞腫瘍(mucinous cystic neoplasm:MCN)が疑われたが,経過観察の方針となった.32歳時の第2子妊娠を契機に経過観察が一時中断となり,5年後の37歳に再診した.嚢胞性腫瘤は多房化し,大きさ6cmへの増大を認め,血清CA19-9の上昇を伴ったことから手術目的に消化器外科紹介となった.腹腔鏡下膵体尾部脾摘術を施行し,術後経過は良好で術後11日目に退院した.病理組織像では卵巣様間質を認め,微小浸潤を伴った膵粘液性嚢胞腺癌の診断であった.MCNの自然史を解明するには長期経過観察例の集積が必要である.(著者抄録)

膵癌においては外科治療が治癒の期待できる唯一の治療法であるが,手術侵襲についても十分に考慮されるべきである.2000年代以降,膵癌に対する化学療法・放射線治療の治療成績が目覚ましく向上する中で,集学的治療の一環として拡大手術の最新のエビデンスと位置づけを理解することは重要である.PV/SMV合併切除は比較的安全に施行可能で,R0切除になる場合に考慮される術式であり,術後治療が行えた場合は良好な予後が期待できる.動脈合併切除の意義は乏しいが,長期生存の報告もある.腹腔動脈合併切除を伴う尾側膵切除は合併症率が高く,症例・施設を厳選して行われるべきである.拡大リンパ節郭清の意義は否定されたが,至適リンパ節郭清範囲は未だ定まっていない.(著者抄録)

BACKGROUND: Chemoradiotherapy is a treatment option for locally advanced pancreatic cancer. However, the efficacy of induction chemotherapy prior to chemoradiotherapy is uncertain. The aim of this randomized, multicentre phase II study is to evaluate the efficacy and safety of chemoradiotherapy with and without induction chemotherapy to determine the significance of induction chemotherapy. METHODS: Patients with locally advanced pancreatic cancer were randomly assigned to the chemoradiotherapy arm (Arm A) or induction chemotherapy followed by the chemoradiotherapy arm (Arm B). Patients in Arm A underwent radiotherapy with concurrent S-1. Patients in Arm B received induction gemcitabine for 12 weeks, and thereafter, only patients with controlled disease underwent the same chemoradiotherapy as Arm A. After chemoradiotherapy, gemcitabine was continued until disease progression or unacceptable toxicity in both arms. The primary endpoint was overall survival. RESULTS: Amongst 102 patients enrolled, 100 were eligible for efficacy assessment. The probability of survival was greater in Arm B in the first 12 months, but the trend was reversed in the following periods (1-year survival 66.7 vs. 69.3%, 2-year survival 36.9 vs. 18.9%). The hazard ratio was 1.255 (95% confidence interval 0.816-1.930) in favour of Arm A. Gastrointestinal toxicity was slightly more frequent and three treatment-related deaths occurred in Arm A. CONCLUSIONS: This study suggested that the chemoradiotherapy using S-1 alone had more promising efficacy with longer-term survival, compared with induction gemcitabine followed by chemoradiotherapy for locally advanced pancreatic cancer. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: The study was registered at the UMIN Clinical Trials Registry as UMIN000006811.

手術を介助する直接介助看護師は身体的負担が大きいことから、立位姿勢を支持する近未来的ウェアラブルチェアであるアルケリスを導入し、直接介助看護師の身体的負担軽減を試みた。アルケリスを装着した直接介助看護師に、腹腔鏡下手術(n=6)/開腹手術(n=6)従事後に10項目からなるアンケート調査を行った。アルケリスの各手術下での受容性は「全体的な使用感」、「使用ニーズ」、「器械出しのし易さ」、「安定感」をVisual Analog Scaleで評価した。装着時、非装着時の身体的負担はBorgスケールで計測した。アルケリスの使用は、重量・装着時の快適性などの改善が必要であるが、腹腔鏡下手術時において相対的に直接介助看護師の受容性は高く、特に安定感の面で顕著であった。(著者抄録)

＜文献概要＞ポイント ◆タキサン腹腔内反復投与は長期にわたり高い腹腔内濃度が維持され,全身化学療法と併用することで胃癌腹膜播種に対して著効を示す.◆全身+腹腔内併用化学療法が奏効し「腹膜播種が消えた」症例に対し,conversion gastrectomyを施行すると長期生存が期待できる.◆全身+腹腔内併用化学療法中の腹腔内液サンプル中のCEAmRNAの定量は,conversion gastrectomyの適応を決めるうえで有用な情報となる.

手術を介助する直接介助看護師は身体的負担が大きいことから、立位姿勢を支持する近未来的ウェアラブルチェアであるアルケリスを導入し、直接介助看護師の身体的負担軽減を試みた。アルケリスを装着した直接介助看護師に、腹腔鏡下手術(n=6)/開腹手術(n=6)従事後に10項目からなるアンケート調査を行った。アルケリスの各手術下での受容性は「全体的な使用感」、「使用ニーズ」、「器械出しのし易さ」、「安定感」をVisual Analog Scaleで評価した。装着時、非装着時の身体的負担はBorgスケールで計測した。アルケリスの使用は、重量・装着時の快適性などの改善が必要であるが、腹腔鏡下手術時において相対的に直接介助看護師の受容性は高く、特に安定感の面で顕著であった。(著者抄録)

＜文献概要＞はじめに 腹膜播種は消化器がん,特に胃がんや膵がんにおいて最も頻度の高い転移・再発形式で,最大の予後規定因子である。近年のがん薬物療法の進歩によって,根治切除不能・再発がん患者の治療成績は著しく向上した。その一方で,腹膜播種に関してはいまだに顕著な予後改善はみられておらず,実臨床での大きな課題となっている。播種治療を困難にする要因の1つとして,治療効果を反映する適切なバイオマーカーがないことが挙げられる。一般に,個々の播種病変のサイズは数mm程度と小さく,CTスキャンなどの画像診断では検出されないことから,他の固形がんとは異なりRECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)による治療効果の判定は困難である。腹膜播種の状況を最も正確に評価できるのは全身麻酔下での審査腹腔鏡であるが,侵襲を伴う手技であり頻回に行うことはできない。したがって,自覚症状や末梢血中腫瘍マーカーの値などに頼らざるを得ないが,これらの情報は必ずしも腹膜病変を正確に反映するわけではない。エクソソームは細胞が放出する30〜150nmの細胞外⼩胞で,さまざまな生理活性を有する蛋白質やDNA,マイクロRNA(miRNA)などの核酸成分を含有し,細胞間コミュニケーションに重要な役割を果たしている。近年の研究で,がん患者の血中エクソソームはがん特異的な機能分子を多量に含有しており,標的臓器の微⼩環境をがん細胞の生育に適したものに変換することによって,遠隔転移の成立を促進している事実が報告されてきている。腹膜播種をきたした患者では,原発巣から腹膜表面に播種したがん細胞が腹腔というフリースペースに直接接している。末梢血中の循環がん細胞が血液中の白血球106〜108個に対して数個のレベルで検証されているのに対し,播種患者の腹腔内液中の浮遊がん細胞は少なくとも104個の白血球に対して数個の割合で存在する。したがって,腹膜播種患者の腹腔内液は,血中に比べて圧倒的に多量のがん細胞特異的蛋白質やmiRNAを含んだエクソソームが放出されていることが予想される。体液中のエクソソームを対象とした研究では血液を使用したものが多いが,最近は腹水中のエクソソームを使用した報告も増えつつある。漿膜浸潤胃がんの腹腔内洗浄液中のエクソソームでmiR-21とmiR-1225-5pの発現が高いことや,卵巣がんの腹水中に含まれるエクソソーム中のMMP1のmRNAが腹膜中皮に作用して腹膜播種を引き起こすことが報告されている。われわれの研究室では,腹腔内液中に含まれるエクソソームに内包されるmiRNAに着目して,腹膜播種の成立や進展に関わる機序を明らかにし,腹膜播種患者の診療に応用できるバイオマーカーを開発することを目指している。

77歳男。会陰部の膨隆と疼痛を主訴とした。下部進行直腸癌に対する術前化学療法+腹腔鏡下腹会陰式直腸切断術後1ヵ月に絞扼性イレウスを発症し、緊急開腹手術を行ったが、術後に会陰部の膨隆と歩行障害を伴うほどの疼痛が出現した。腹部CTでは骨盤底への腸管の脱出はみられなかったが、会陰部皮下まで腹水の貯留を認め、会陰ヘルニアと診断して会陰ヘルニア修復術を行った。手術操作、合併症対策、ヘルニアの確実な修復の観点から経腹・経会陰の同時アプローチを選択し、前立腺から肛門挙筋で構成された3×3cmのヘルニア門をメッシュで被覆、固定した。本症例は放射線治療後であること、初回手術時に骨盤底の修復が行われていなかったことが会陰ヘルニア発症の一因と考えられた。

膵癌の5年相対生存率は他の消化器癌と比較して著しく低く,膵癌は難治性癌の筆頭である.この疾患から長期生存を得る最良の方法は局所を根治切除し,術後に全身補助化学療法を行うこととされてきた.現在,膵癌のさらなる治療成績向上を目指し,術前治療が行われている.ここでは膵癌術後補助化学療法と術前治療について,最新の知見に基づいて解説する.JASPAC01試験からS-1による術後補助化学療法はわが国における標準治療になった.近年,FOLFIRINOX療法による補助化学療法の有用性が海外より報告された.切除可能膵癌においては,Prep-02/JSAP-05試験の結果より術前Gemcitabine+S-1療法が標準治療になる可能性がある.切除可能境界膵癌においては,術前治療の有効性を示す初のRCTが報告され,エビデンスの構築が進んでいる.局所進行切除不能膵癌に対する術前治療の意義は今後の検討課題である.(著者抄録)

症例は55歳、女性。上腹部正中の腫瘤を主訴に当科を受診した。腹部CT検査にて上腹部正中に腹腔内から連続する脂肪組織と肝円索の腹膜前腔への逸脱を認め、白線ヘルニアと診断した。有症状の白線ヘルニアに対して単孔式腹腔鏡下手術(SILS)にて手術をする方針とした。臍に2本の5mmポートを留置したEZアクセス(八光)を用いてラッププロテクターに装着後。右側より2mmポートを留置し手術を施行した。上腹部正中に肝円索と脂肪組織が嵌頓していた。嵌頓したヘルニア内容を引き出し、2cmのヘルニア門を同定した。ヘルニア門はmeshを使用し、先端屈曲型のタッカーを使用し、double crown法で固定した。SILSでも先端屈曲式のタッカーと2mm鉗子を用いることで、整容性にも優れ、安全で確実な白線ヘルニア修復術が可能であった。(著者抄録)

症例は55歳女性。4年前にC型慢性肝炎と診断されたが治療を自己中断していた。心窩部痛を主訴に来院。CTで肝S8に径8cmの低濃度腫瘍、肝内胆管拡張を認め肝内胆管癌と診断。右3区域切除を予定したが、術中に肝門板左側まで腫瘍浸潤を認め背景にC型肝炎も併存していたため1期的切除は困難と判断。2期的拡大肝右葉切除の方針へ変更し右門脈結紮術を施行した。治療目的に肝動注化学療法を3回施行したが効果なく、経過中に腫瘍の右横隔膜浸潤を認めたため根治切除は不能と判断、肝動脈化学塞栓療法(TACE)へ変更した。TACE1回目直後から腫瘍マーカーは低下し治療効果を認めた。発症から1年9ヵ月間に計7回のTACEを施行し腫瘍はコントロールされていたが、発症から2年2ヵ月目に腫瘍が増大し4年2ヵ月目に死亡した。遠隔転移のない局所進行肝内胆管癌に対し門脈結紮後にTACEを併施し有効な治療効果を得た1例を経験したので報告する。(著者抄録)

症例は45歳の男性で,多発血管炎性肉芽腫症に対して当院アレルギー・リウマチ科で薬剤療法を開始した.開始後12日目に下腹部痛が出現し,腹部CTにて消化管穿孔と診断し緊急手術を施行した.小腸間膜対側に10mm以下の発赤を20ヶ所認め,うち2ヶ所の穿孔部を含む3ヶ所を部分切除した.術後経過は良好で,9日目に薬剤療法を再開した小腸穿孔部の病理組織学的検査所見では,血管壁への炎症細胞の浸潤を認め,多発血管炎性肉芽腫症に伴う消化管穿孔と診断した.術後53日目に絞扼性イレウスが疑われ緊急手術を施行したが,明らかな絞扼性イレウスや穿孔の所見は認めなかった.その後の経過は良好で,薬剤療法を再開,継続中である.今回の検討から多発血管炎性肉芽腫症に伴う消化管穿孔は重症化しやすく,潰瘍性病変が多発する傾向にあり,ときに再穿孔を来すことがわかった.これらを十分理解し,患者・家族へ説明し,治療にあたることが必要である.(著者抄録)

好中球細胞外トラップ(NETs)上に存在する好中球エラスターゼ(NE)やマトリックスメタロプロテアーゼ(MMP)-9は、がん細胞の形質転換や細胞外基質のリモデリングを介してがん細胞の浸潤を促進する作用を有する。また、肺や肝臓の血管床や腹膜表面にNETsが存在すると、その場で遊離がん細胞を捕捉することで転移の成立を促進し、DNase IによるNETsの分解がこの転移形成を抑制することが証明されている。がん患者は腫瘍が産生する因子によりNETsを形成しやすい状態にあると考えられ、NETsを標的とした新しいがん治療法の開発に期待が持たれる。(著者抄録)

●生体肝移植ドナーとレシピエントの術前超音波検査は、肝移植適応や全身状態の評価を行う点で重要である。●肝移植術後超音波検査は、症例ごとに術式や起こりうる病態を把握したうえで定期的に行うべきである。●超音波検査により、肝移植後合併症の早期診断・早期治療を行うことができる。●肝移植周術期管理において、超音波ガイド下検査・治療は重要である。(著者抄録)

現行の「慢性膵炎臨床診断基準2009」が提唱されてから10年間が経過した。世界ではじめて早期慢性膵炎の概念を取り入れた診断基準であるが、その後蓄積された知見や膵炎診療の変化をふまえて、その改訂が必要となっていた。今回、日本膵臓学会膵炎調査研究委員会慢性膵炎分科会が中心となり、診断基準の改訂を行った。新基準「慢性膵炎臨床診断基準2019」の最大の特徴は、mechanistic definitionを慢性膵炎の概念として取り入れ、早期慢性膵炎の診断項目を危険因子の観点から改訂したことである。新たに膵炎関連遺伝子異常と急性膵炎の既往を診断項目に組み入れ、診断特異度の向上を意図した。さらに、多量飲酒歴の基準を純エタノール換算80g/日から60g/日に変更するとともに、画像診断としてMRCP所見の格上げ、早期慢性膵炎の画像所見の整理を行った。新しい診断基準が慢性膵炎診療のさらなる質の向上や患者の予後改善に寄与することが期待される。(著者抄録)

アルコール摂取は膵炎におけるもっとも頻度の高い原因であるにもかかわらず、飲酒例のなかで膵傷害をきたす割合は10%程度に過ぎず、機会飲酒程度のアルコール摂取量で膵炎を起こす症例もあり、アルコールによる膵傷害成立機序には不明の点が多い。2009年に改訂された慢性膵炎診断基準では、早期慢性膵炎の概念がはじめて定義され、アルコール摂取に関して「1日80g以上(純エタノール換算)の持続する飲酒歴」が早期慢性膵炎診断基準の一つにあげられた。アルコール性の早期慢性膵炎は、飲酒継続で慢性膵炎に進展する例があることが明らかになり、早期診断のもと断酒を含めた生活指導がアルコール性膵炎の進展抑制に重要であることが再認識される。最近では、PRSS1、SPINK1、CPA1などの膵炎関連遺伝子異常についての研究が進行していて、このような遺伝子学的アプローチが今後のアルコール性膵炎の病態解明につながることが期待される。(著者抄録)

膵臓の切離・再建に伴う合併症は外科手技、手術機器が進歩した現在でも難治であり、膵切除術後合併症を如何に逓減、根絶するかは現代の膵臓外科医にとって最も重要なテーマである。膵切除術の合併症のなかで、最も難治なのは膵液瘻(pancreatic fistula)で、2005年BassiらInternational Study Group on Pancreatic Fistula Definition(ISGPF)がpostoperative pancreatic fistula(POPF)の定義を提唱し、手術成績評価の標準化が進んだ。本邦では学会・研究会を母体とした多施設共同研究、National Clinical Database(NCD)登録データを用いたコホート研究が行われるようになってきたが、膵液瘻をはじめとした膵切除術の合併症は、未だ解決されていない今日的な課題であり続けている。(著者抄録)

35歳女性。発赤と疼痛を伴う左乳房腫瘤を主訴に近医を受診、左乳腺炎として抗菌薬CFPN-PI(Cefcapene pivoxil)を投与されるも改善せず、当科へ紹介となった。乳房超音波では左乳房AC領域にプローブのスケールを超える境界不明瞭な低エコー腫瘤がみられ、内部は不均一で一部嚢胞様構造を呈していた。また、乳房MRIではダイナミック造影で左乳房AC領域を中心に最大径95mmの造影効果を伴う腫瘤を認め、内部には複数のリング状濃染される結節性病変を認めた。以上、これらの所見のほか、乳房膿様分泌液からの細菌培養により、本症例はCorynebacterium属感染による巨大肉芽腫性乳腺炎を考え、抗菌薬であるLVFXの内服とドレナージによる感染コントロールを行い、次いで少量のステロイド内服を開始したところ、左乳房腫瘤は徐々に蝕知されなくなり、治癒が得られた。

＜文献概要＞症例1は57歳,男性.直腸癌(Rab)に対し腹腔鏡下低位前方切除+回腸人工肛門造設術を施行した.症例2は54歳,男性.直腸癌(Ra)に対し腹腔鏡下低位前方切除術を施行した.症例3は67歳,男性.直腸癌(Rb)に対し腹腔鏡下直腸切断術+左側方郭清を施行した.体位は砕石位で両下腿に間欠性空気圧迫装置を装着し,頭低位・右側低位としていた.手術時間は各々575分,310分,619分でいずれも術直後より左下腿の硬結・圧痛を認めた.CTで左下腿筋の造影不良・浮腫を認め下肢コンパートメント症候群と診断し,保存的治療にて軽快した.下肢コンパートメント症候群は時に後遺障害を残すことのある重篤な合併症である.文献的考察を踏まえ,筆者らの対応策を含めて報告する.

症例は83歳,女性.糖尿病,徐脈頻脈症候群に対してペースメーカー埋込術後,ダビガトランを内服中であった.農作業の積載中,右胸部痛が出現し,右上肢挙上困難となり,翌日に救急外来を受診した.初診時同部位に発赤腫脹を認めた.CTでは乳房領域の皮下脂肪織濃度上昇,大胸筋の腫脹を認めたが,遊離ガスは認めなかった.抗凝固薬内服に伴う筋肉内出血を疑ったが,受診5時間後に血圧低下をきたし全身管理となった.筋膜生検・Gram染色・溶連菌キット検査にてA群溶血性連鎖球菌感染による壊死性筋膜炎と診断し,抗菌薬(VCM,TAZ/PIPC,CLDM)の投与,右乳房を中心に広範囲debridementを施行した.後日,血液/組織培養でも同菌が同定された.治療に反応せず術後1日目に死亡した.壊死性筋膜炎は四肢に発症することが多く,体幹発症は稀であり診断が難しい.本症例から壊死性筋膜炎の診断,治療,対応について考察する.(著者抄録)

症例は43歳女性。S状結腸癌、転移性肝腫瘍、左卵巣腫瘍に対し腹腔鏡下S状結腸切除・肝部分切除・左付属器切除術が施行された。術後4ヵ月目に発症した絞扼性腸閉塞に対して緊急手術が施行された。原因はS状結腸の腸間膜欠損部と初回手術時に温存された上直腸動脈間が門となる内ヘルニアであった。小腸部分切除、腸間膜欠損部の縫合閉鎖を行った。腹腔鏡下大腸切除手術後、腸間膜欠損部が原因の内ヘルニアの発生率は少なく、腸間膜欠損部は閉鎖しないことが一般的である。本症例は、S状結腸が過長で、腸間膜と後腹膜の癒合が少ないという特徴があった。このような症例では術後の癒着による腸間膜欠損部の閉鎖がされず、内ヘルニアのリスクが高いと考えられ、閉鎖すべきと考えられた。(著者抄録)

右側結腸手術の周術期管理に、Enhanced Recovery After Surgeryプロトコル(ERAS)を導入したので短期成績を報告する。2014年6月から2017年10月に行われた右側結腸手術症例をERAS群、2010年1月から2014年5月の症例を従来群とし、後方視的に検討した。ERAS群では、機械的前処置の省略、術直後の胃管抜去、早期経口摂取開始を新たに採用した。ERAS群182例(腹腔鏡103例、開腹79例)、従来群202例(腹腔鏡84例、開腹118例)であった。腹腔鏡手術では、ERAS群と従来群で手術関連因子、術後合併症に差は認めなかった。開腹手術では、表層性の創部感染の発生率はERAS群で有意に高かった(ERAS群12.7%:従来群2.5%)が、Clavien-Dindo分類2以上の術後合併症はERAS群で有意に低かった(ERAS群3.8%:従来群18.6%)。右側結腸手術において当科のERASプロトコルは安全に導入可能である。(著者抄録)